Determinan Sosial Kesehatan Kehamilan dan Konsep Dasar Pendekatan Biopsikososial

• Menjelaskan determinan sosial kesehatan kehamilan dan jalur kerjanya terhadap luaran maternal-perinatal.

Determinan Sosial Kesehatan Kehamilan

1.1 Kemiskinan, Pendidikan, dan Akses Layanan

Determinan sosial kesehatan (social determinants of health) merujuk pada kondisi tempat seseorang lahir, tumbuh, tinggal, bekerja, dan menua, yang membentuk risiko kesehatannya jauh sebelum ia bersentuhan dengan sistem layanan kesehatan formal. Dalam konteks kehamilan, tiga determinan yang paling konsisten berkorelasi dengan luaran maternal-perinatal yang buruk adalah kemiskinan rumah tangga, tingkat pendidikan ibu, dan hambatan akses geografis-finansial terhadap layanan antenatal serta persalinan yang aman. Ketiganya saling terkait: kemiskinan membatasi kemampuan menempuh pendidikan, rendahnya pendidikan membatasi literasi kesehatan dan daya tawar dalam pengambilan keputusan rumah tangga, dan kombinasi keduanya memperbesar hambatan akses baik dari sisi biaya langsung maupun biaya tidak langsung seperti transportasi dan kehilangan pendapatan harian.

Kerangka yang paling banyak digunakan untuk memahami bagaimana determinan sosial ini bermuara pada kematian maternal adalah Three Delays Model yang diperkenalkan oleh Thaddeus dan Maine. Model ini membagi keterlambatan penanganan kegawatdaruratan maternal menjadi tiga fase yang berurutan namun dapat terjadi secara kumulatif pada satu kasus.

Delay pertama, yaitu keterlambatan dalam memutuskan mencari pertolongan (delay in deciding to seek care), sangat dipengaruhi oleh rendahnya literasi kesehatan untuk mengenali tanda bahaya kehamilan, norma sosial yang menempatkan keputusan kesehatan reproduksi di tangan suami atau mertua, serta pengalaman buruk sebelumnya dengan fasilitas kesehatan yang menurunkan kepercayaan. Ibu dengan pendidikan rendah dan status ekonomi lemah cenderung menunda pencarian pertolongan karena mempertimbangkan biaya yang harus dikeluarkan lebih dahulu dibandingkan urgensi klinis, atau karena harus menunggu persetujuan anggota keluarga lain.

Delay kedua, keterlambatan dalam mencapai fasilitas kesehatan (delay in reaching care), erat kaitannya dengan keterbatasan transportasi. Di wilayah dengan infrastruktur jalan yang buruk atau daerah kepulauan dan pegunungan, waktu tempuh menuju fasilitas PONED atau PONEK dapat mencapai berjam-jam, sementara kegawatdaruratan obstetri seperti perdarahan pascasalin dapat berakibat fatal dalam hitungan menit hingga jam. Kemiskinan memperburuk delay ini karena keluarga tidak memiliki kendaraan pribadi dan bergantung pada transportasi umum yang tidak selalu tersedia pada malam hari atau kondisi darurat, serta harus menanggung biaya sewa kendaraan yang sering kali harus dinegosiasikan terlebih dahulu.

Delay ketiga, keterlambatan menerima layanan yang adekuat setelah tiba di fasilitas kesehatan (delay in receiving adequate care), lebih banyak berkaitan dengan sisi sistem: kekurangan tenaga terlatih, kekosongan stok darah atau obat esensial, serta rujukan berjenjang yang tidak efisien. Namun determinan sosial pasien tetap berperan, misalnya ketika ibu dengan status ekonomi rendah menunda persetujuan tindakan karena kekhawatiran biaya, atau ketika staf memberikan prioritas pelayanan yang berbeda berdasarkan penampilan sosial-ekonomi pasien — sebuah bentuk bias implisit yang perlu disadari oleh setiap tenaga kesehatan.

Dokter Obginsos berperan penting dalam mengidentifikasi pada delay mana seorang pasien paling berisiko tertahan, kemudian merancang intervensi yang sesuai: penguatan literasi dan pengambilan keputusan keluarga untuk delay pertama, advokasi sistem rujukan dan pembiayaan darurat (seperti Jaminan Persalinan atau skema Jaminan Kesehatan Nasional) untuk delay kedua, dan audit mutu layanan internal untuk delay ketiga. [DATA: rujuk laporan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) atau profil kesehatan Kemenkes terbaru untuk angka kematian ibu dan proporsi penyebab keterlambatan di wilayah setempat.]

Pendidikan ibu memiliki efek yang melampaui literasi baca-tulis semata; pendidikan formal berkorelasi dengan kemampuan bernegosiasi dalam rumah tangga, pemahaman terhadap instruksi medis, serta kepercayaan diri untuk mempertanyakan tata laksana yang dirasa kurang jelas. Ibu dengan pendidikan dasar yang tidak tuntas cenderung lebih bergantung pada keputusan kolektif keluarga besar, termasuk dalam menentukan tempat bersalin, sehingga edukasi kesehatan idealnya tidak hanya menyasar ibu hamil secara individual tetapi juga tokoh kunci pengambil keputusan dalam rumah tangga, seperti suami, ibu mertua, atau kepala keluarga.

Pada tataran sistem, akses layanan juga dipengaruhi oleh jarak geografis terhadap fasilitas dengan kemampuan PONED/PONEK, distribusi tenaga kesehatan yang tidak merata antarwilayah, serta skema pembiayaan yang meskipun telah diperluas melalui Jaminan Kesehatan Nasional, masih menyisakan biaya tidak langsung yang signifikan bagi keluarga miskin, seperti biaya transportasi, akomodasi pendamping, dan kehilangan pendapatan harian selama masa perawatan. Dokter Obginsos yang bekerja di fasilitas rujukan perlu memahami peta determinan sosial di wilayah kerjanya sebagai bagian dari kompetensi kontekstual, bukan sekadar pengetahuan klinis generik yang berlaku seragam di semua tempat.

1.2 Stigma dan Isolasi Sosial

Stigma dalam konteks kehamilan berisiko sosial dapat bersumber dari status perkawinan (kehamilan di luar nikah), usia (kehamilan remaja), status HIV, riwayat kekerasan seksual, atau kondisi kehamilan tidak diinginkan. Stigma bekerja melalui tiga jalur utama: stigma yang dialami langsung (enacted stigma) berupa diskriminasi verbal atau penolakan layanan; stigma yang diantisipasi (anticipated stigma) yang membuat ibu menghindari fasilitas kesehatan karena takut dihakimi; dan stigma yang diinternalisasi (internalized stigma) berupa rasa malu dan rendah diri yang memengaruhi kepatuhan terhadap kunjungan antenatal.

Isolasi sosial sering menyertai stigma, terutama pada kehamilan remaja atau kehamilan tidak diinginkan yang berujung pada pengucilan dari keluarga besar atau komunitas. Ibu yang terisolasi kehilangan jaringan dukungan sosial yang biasanya berperan penting dalam pengasuhan pascasalin, dukungan emosional selama kehamilan, dan bantuan praktis seperti transportasi ke layanan kesehatan. Isolasi ini berkorelasi dengan peningkatan risiko depresi antenatal dan postpartum, keterlambatan inisiasi ANC, serta rendahnya kepatuhan terhadap suplementasi dan pemeriksaan penunjang yang direkomendasikan.

Dalam praktik klinis, dokter Obginsos wajib menghindari bahasa dan sikap yang menghakimi (nonjudgmental care) sejak kontak pertama. Hal ini mencakup penggunaan istilah baku dan netral secara konsisten — misalnya selalu menggunakan istilah 'kehamilan tidak diinginkan' dan bukan istilah yang bermuatan moral — serta menciptakan ruang periksa yang menjamin privasi dan kerahasiaan. Pendekatan berbasis trauma-informed care juga relevan diterapkan: mengenali bahwa perilaku defensif atau ketidakhadiran pada jadwal kontrol dapat merupakan manifestasi dari pengalaman stigma sebelumnya, bukan semata ketidakpatuhan.

Intervensi terhadap isolasi sosial dapat melibatkan pemetaan jaringan dukungan yang tersisa (family mapping), rujukan ke kelompok dukungan sebaya bila tersedia, serta keterlibatan pekerja sosial untuk membangun kembali jembatan komunikasi dengan keluarga bila memungkinkan dan aman bagi pasien. Prinsip utamanya adalah otonomi pasien: keputusan untuk melibatkan atau tidak melibatkan keluarga dalam proses ini tetap berada di tangan pasien, kecuali terdapat indikasi kegawatdaruratan yang mengharuskan intervensi segera.

Tenaga kesehatan sendiri dapat menjadi sumber stigma tanpa disadari, misalnya melalui nada bicara, ekspresi wajah, atau pertanyaan yang tersirat menghakimi saat menggali riwayat kehamilan pada remaja atau kehamilan di luar nikah. Pelatihan komunikasi klinis yang berulang dan supervisi rekan sejawat (peer review) terhadap interaksi klinis dapat membantu mengenali dan mengoreksi bias implisit ini. Institusi pendidikan kedokteran, termasuk program subspesialis Obginsos, memiliki tanggung jawab membentuk budaya layanan yang secara sistematis menolak stigma, bukan hanya menyerahkannya pada kesadaran individual masing-masing dokter.

Ruang tunggu dan tata letak fasilitas kesehatan juga turut membentuk pengalaman stigma pasien; ruang periksa khusus kehamilan remaja yang terpisah secara mencolok dari layanan umum, misalnya, dapat secara tidak sengaja menstigmatisasi pasien di mata pengunjung lain. Perancangan alur layanan yang inklusif dan tidak memisahkan pasien berdasarkan kategori sosial secara kasatmata merupakan bagian dari upaya sistemik mengurangi stigma pada tingkat fasilitas.

Rekomendasi WHO Antenatal Care 2016 menekankan kontak ANC minimal delapan kali dengan pendekatan person-centred care yang mencakup penilaian psikososial rutin pada setiap kunjungan. Di Indonesia, standar pelayanan minimal ANC formal masih mengacu pada kerangka kunjungan (K1-K6) sesuai pedoman Kemenkes, dan penilaian psikososial terstruktur belum menjadi komponen wajib yang seragam di seluruh fasilitas layanan primer. Dokter Obginsos perlu menjembatani kesenjangan ini dengan mengintegrasikan instrumen skrining psikososial ke dalam kunjungan ANC yang sudah berjalan, tanpa menunggu perubahan regulasi formal, sembari mendorong advokasi kebijakan di tingkat institusi maupun organisasi profesi.

Pekerja sosial medis berperan memetakan sumber daya keluarga dan komunitas serta memfasilitasi akses bantuan sosial atau bantuan hukum. Psikolog klinis berperan dalam asesmen dan intervensi awal terhadap dampak psikologis stigma dan isolasi. Kader kesehatan dan bidan desa berperan sebagai jembatan deteksi dini di tingkat komunitas, khususnya pada delay pertama dan kedua dalam Three Delays Model.

Kemiskinan, pendidikan, dan akses layanan merupakan tiga determinan sosial utama yang saling memperkuat dalam membentuk risiko kehamilan.

Three Delays Model (delay in deciding, reaching, receiving care) membantu mengidentifikasi titik intervensi yang paling relevan bagi setiap pasien.

Stigma bekerja melalui jalur enacted, anticipated, dan internalized, yang masing-masing memerlukan pendekatan berbeda.

Isolasi sosial berkorelasi dengan peningkatan risiko depresi perinatal dan keterlambatan akses ANC.

Penggunaan istilah baku dan nonjudgmental care wajib diterapkan konsisten sejak kontak klinis pertama.

Kolaborasi dengan pekerja sosial, psikolog, dan kader kesehatan memperkuat mitigasi determinan sosial pada tingkat individu maupun sistem.

Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Soc Sci Med. 1994;38(8):1091-110.

World Health Organization. WHO Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience. Geneva: WHO; 2016.

Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, et al., editors. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.

Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi.

Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.

• Dari faktor kemiskinan, pendidikan, dan akses layanan, mana yang paling dominan memengaruhi luaran kehamilan di wilayah kerja Anda?
• Bagaimana stigma dan isolasi sosial dapat memperlambat pasien mencari pertolongan medis, dikaitkan dengan Model Tiga Terlambat?