Konseling dan Pemasangan Kontrasepsi pada Komorbiditas Tinggi

• Melakukan konseling dan persiapan pemasangan kontrasepsi pada pasien dengan komorbiditas.

Bab 2. Pemasangan IUD/Implan pada Kasus Kompleks

Tujuan Pembelajaran Bab

Menjelaskan indikasi dan kontraindikasi pemasangan AKDR pada pasien dengan komorbiditas medis.

Membedakan kontraindikasi relatif dan absolut pemasangan AKDR pada kelainan anatomi rahim dan penggunaan antikoagulan.

Menguraikan langkah pencegahan komplikasi perforasi dan infeksi pascapasang secara sistematis.

Menyusun tata laksana bertahap untuk komplikasi perforasi dan infeksi pascapasang AKDR.

2.1 Indikasi dan Kontraindikasi pada Komorbiditas

AKDR (baik tembaga maupun levonorgestrel) dan implan subdermal merupakan metode kontrasepsi reversibel jangka panjang (LARC) yang umumnya memiliki profil keamanan tinggi pada sebagian besar kondisi komorbid, karena mekanisme kerjanya yang sebagian besar bersifat lokal (AKDR) atau progestin dosis rendah tanpa komponen estrogen (implan dan AKDR-levonorgestrel), sehingga menghindari risiko trombosis yang menjadi perhatian utama pada kontrasepsi hormonal kombinasi.¹ Meski demikian, terdapat kondisi tertentu yang memerlukan kehati-hatian khusus, khususnya kelainan anatomi rahim dan penggunaan antikoagulan jangka panjang.

2.1.1 Kontraindikasi pada Kelainan Anatomi Rahim

Kontraindikasi absolut pemasangan AKDR meliputi kavum uteri yang mengalami distorsi berat akibat mioma submukosa besar, septum uterus komplet, atau anomali Müllerian lain yang membuat pemasangan tidak dapat dilakukan secara aman atau menyebabkan risiko ekspulsi dan malposisi yang sangat tinggi; serviks yang tidak dapat dinilai atau diakses akibat stenosis berat; serta infeksi panggul aktif atau dicurigai kehamilan.² Kontraindikasi relatif meliputi mioma intramural yang tidak mendistorsi kavum secara signifikan, riwayat seksio sesarea dengan bekas luka uterus yang stabil, serta kelainan anatomi ringan seperti septum uterus parsial — pada kondisi-kondisi ini pemasangan dapat dilakukan dengan panduan ultrasonografi transvaginal intraoperatif untuk memastikan posisi AKDR yang tepat dan menghindari perforasi.

Penilaian anatomi kavum uteri sebelum pemasangan pada pasien dengan riwayat kelainan struktural sebaiknya dilakukan melalui ultrasonografi transvaginal, dan pada kasus meragukan dapat dipertimbangkan histeroskopi diagnostik atau sonohisterografi untuk memetakan kavum secara lebih presisi sebelum menentukan kelayakan pemasangan.

2.1.2 Kontraindikasi pada Penggunaan Antikoagulan

Pasien yang menggunakan antikoagulan jangka panjang (misalnya warfarin, antikoagulan oral langsung, atau heparin) bukan merupakan kontraindikasi absolut terhadap pemasangan AKDR menurut WHO MEC — kondisi ini umumnya dikategorikan MEC 2, yang berarti manfaat penggunaan melebihi risiko teoretis, namun memerlukan kewaspadaan tambahan terhadap risiko perdarahan pascapasang.³ AKDR levonorgestrel bahkan sering direkomendasikan secara aktif pada pasien antikoagulan karena efeknya mengurangi volume perdarahan menstruasi, yang bermanfaat pada pasien dengan risiko perdarahan meningkat. Kontraindikasi relatif muncul pada pasien dengan gangguan koagulasi berat yang tidak terkontrol atau trombositopenia berat (hitung trombosit di bawah 50.000/µL), di mana pemasangan sebaiknya ditunda hingga status koagulasi dioptimalkan bersama tim hematologi, dan prosedur idealnya dilakukan pada fasilitas dengan akses cepat terhadap tata laksana perdarahan bila diperlukan.

2.2 Pencegahan dan Tata Laksana Komplikasi (Perforasi, Infeksi)

Pencegahan perforasi uterus dimulai dari penilaian pra-pemasangan yang cermat, meliputi pemeriksaan bimanual untuk menentukan posisi dan ukuran uterus, penggunaan sonde uterus dengan teknik yang lembut tanpa tekanan berlebihan, serta penggunaan panduan ultrasonografi pada kasus berisiko tinggi (pascasalin dini, menyusui, riwayat seksio sesarea, atau kelainan anatomi). Insidensi perforasi keseluruhan pada pemasangan AKDR diperkirakan sekitar 1 hingga 2 per 1000 pemasangan, namun risiko meningkat signifikan pada pemasangan saat menyusui dan kurang dari 36 minggu pascasalin.⁴ Pencegahan infeksi pascapasang berfokus pada skrining infeksi menular seksual sebelum atau saat pemasangan pada pasien berisiko tinggi, teknik pemasangan aseptik, dan edukasi pasien mengenai tanda bahaya yang memerlukan evaluasi segera.

Algoritma Tata Laksana Kecurigaan Perforasi Uterus Pascapasang AKDR

Kecurigaan klinis (nyeri hebat, benang tidak teraba) → USG transvaginal + abdomen → Konfirmasi lokasi AKDR → AKDR intrauterin: observasi/reposisi → AKDR ekstrauterin: laparoskopi elektif

Apabila benang AKDR tidak teraba pascapasang atau pasien mengeluh nyeri hebat yang tidak sebanding dengan pemasangan rutin, langkah pertama adalah ultrasonografi transvaginal untuk memastikan lokasi AKDR. Bila AKDR terkonfirmasi berada di luar kavum uteri (perforasi komplet atau parsial), diperlukan pencitraan tambahan (radiografi abdomen bila AKDR tidak tervisualisasi pada USG untuk menyingkirkan ekspulsi) dan rujukan untuk pengangkatan melalui laparoskopi, yang merupakan modalitas pilihan karena bersifat minimal invasif dan memungkinkan inspeksi organ sekitar (usus, kandung kemih) untuk menyingkirkan cedera penyerta. Perforasi yang terdeteksi segera saat pemasangan (perforasi akut, biasanya ditandai kehilangan tahanan mendadak saat memasukkan sonde) memerlukan penghentian prosedur segera, observasi tanda vital dan tanda perdarahan intra-abdomen, serta konsultasi bedah bila terdapat kecurigaan cedera organ.

Tata laksana infeksi pascapasang AKDR mengikuti pendekatan bertahap sesuai keparahan. Pada infeksi ringan terlokalisasi (servisitis atau endometritis ringan tanpa tanda sepsis), tata laksana meliputi pemberian antibiotik spektrum luas yang mencakup organisme aerob dan anaerob sesuai pedoman lokal, tanpa perlu pengangkatan AKDR segera apabila pasien menunjukkan perbaikan klinis dalam 48–72 jam. Pada infeksi sedang hingga berat dengan tanda penyakit radang panggul (nyeri abdomen bawah signifikan, demam, nyeri goyang serviks) yang tidak membaik dengan antibiotik awal, atau pada kecurigaan abses tubo-ovarium, AKDR wajib diangkat setelah terapi antibiotik intravena dimulai, disertai evaluasi pencitraan (USG) untuk menilai adanya koleksi cairan atau abses yang mungkin memerlukan drainase. Pada kasus sepsis berat, tata laksana mengikuti prinsip resusitasi sepsis standar (cairan, antibiotik spektrum luas segera, pemantauan hemodinamik ketat) dengan pengangkatan AKDR sesegera mungkin setelah stabilisasi awal, bekerja sama dengan tim perawatan intensif bila diperlukan.⁵

Tingkat Keparahan Infeksi

Tanda Klinis

Tata Laksana

Ringan

Nyeri ringan, tanpa demam, tanpa tanda peritoneal

Antibiotik oral spektrum luas, AKDR dipertahankan, evaluasi ulang 48–72 jam

Sedang–Berat (PRP/abses)

Demam, nyeri goyang serviks, massa adneksa

Antibiotik IV, USG evaluasi abses, angkat AKDR setelah antibiotik dimulai, pertimbangkan drainase

Sepsis

Hipotensi, takikardia, perubahan kesadaran

Resusitasi sepsis, antibiotik IV segera, angkat AKDR segera setelah stabilisasi awal, rawat intensif

Standar Kompetensi Nasional — Tabel 25 KKI, Komponen Pemasangan IUD/Implan pada Kasus Kompleks

Kriteria kinerja minimal: dokumentasi konseling dan informed consent 100%; perforasi AKDR ≤1/1000 pemasangan; infeksi pascapasang ≤1%.

Volume minimal kasus terstandar: pemasangan IUD/implan pada kasus kompleks (antikoagulan, kelainan anatomi) ≥30 kasus selama pendidikan, dengan volume minimal individual 1 kasus per peserta didik sebagai syarat kelulusan modul.

Komponen wajib meliputi persiapan pasien (laboratorium, pencitraan, profil risiko, profil koagulasi bila perlu), persiapan alat dan sterilitas sesuai checklist, time-out/WHO checklist, teknik langkah-demi-langkah sesuai guideline, serta dokumentasi templat (indikasi, temuan, langkah, komplikasi, rencana).

Perbedaan Standar Internasional vs Konteks Indonesia

Standar Internasional: Williams Obstetrics dan Berek & Novak's Gynecology merekomendasikan panduan USG pada pemasangan AKDR berisiko tinggi sebagai standar praktik yang dianjurkan (bukan wajib universal).

Konteks Indonesia: Di banyak fasilitas kesehatan primer Indonesia, akses USG saat pemasangan AKDR masih terbatas, khususnya di luar rumah sakit rujukan.

Catatan Penerapan Praktis: Pada fasilitas tanpa akses USG, pemasangan pada kasus berisiko tinggi (kelainan anatomi, pascasalin dini) sebaiknya dirujuk ke fasilitas dengan kemampuan pencitraan, sesuai prinsip kompetensi bertingkat dalam Tabel 25 Kompetensi Prosedur Klinis KKI.

Vignette Klinis (Ilustratif, Fiktif)

Seorang perempuan 34 tahun dengan riwayat dua kali seksio sesarea dan mioma intramural 3 cm datang untuk pemasangan AKDR levonorgestrel enam minggu pascasalin. USG transvaginal menunjukkan kavum uteri tidak terdistorsi signifikan oleh mioma. Pemasangan dilakukan dengan panduan USG intraoperatif tanpa komplikasi, dan pasien dijadwalkan kontrol USG konfirmasi posisi pada enam minggu kemudian.

Poin Kunci

Kontraindikasi absolut AKDR meliputi distorsi kavum berat, infeksi panggul aktif, dan kehamilan; kontraindikasi relatif meliputi mioma nonobstruktif dan kelainan anatomi ringan yang dapat dipasang dengan panduan USG.

Penggunaan antikoagulan umumnya berkategori MEC 2, bukan kontraindikasi absolut; AKDR levonorgestrel bahkan bermanfaat mengurangi perdarahan menstruasi pada pasien ini.

Trombositopenia berat dan koagulopati tidak terkontrol memerlukan optimalisasi bersama hematologi sebelum pemasangan.

Kecurigaan perforasi wajib dikonfirmasi dengan USG transvaginal/abdomen; AKDR ekstrauterin umumnya memerlukan pengangkatan laparoskopi elektif.

Tata laksana infeksi pascapasang bersifat bertahap sesuai keparahan, dari antibiotik oral hingga resusitasi sepsis dengan pengangkatan AKDR segera pada kasus berat.

Referensi Bab 2

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, et al., editors. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.

2. Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.

3. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, Sixth Edition. Geneva: WHO; 2025. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240115583

4. World Health Organization. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, Fourth Edition. Geneva: WHO; 2025. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240115606

5. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Committee Opinions and Practice Bulletins relevan.

6. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi.

PPK — Konseling dan Pemasangan Kontrasepsi pada Komorbiditas Tinggi: 1. Pengertian (Definisi)

Konseling dan pemasangan kontrasepsi pada komorbiditas tinggi adalah proses pelayanan keluarga berencana yang diberikan kepada perempuan usia reproduksi dengan satu atau lebih penyakit penyerta yang berpotensi memengaruhi keamanan, efektivitas, atau cara pemberian metode kontrasepsi tertentu.

Komorbiditas tinggi dalam konteks PPK ini mencakup, antara lain: hipertensi (terkontrol maupun tidak terkontrol/dengan kerusakan organ target), diabetes melitus dengan komplikasi vaskular, penyakit jantung iskemik/katup, riwayat tromboemboli vena (TEV), lupus eritematosus sistemik (LES) dengan atau tanpa antibodi antifosfolipid (APS) positif, migrain dengan aura, serta status pascasalin dengan/tanpa menyusui.

Tujuan pelayanan adalah memastikan pilihan kontrasepsi yang dipilih pasien memiliki rasio manfaat-risiko yang dapat diterima berdasarkan kategori Kriteria Kelayakan Medis (Medical Eligibility Criteria/MEC) WHO, dilakukan melalui konseling berimbang (informed choice) dan tindakan yang aman secara prosedural.

PPK ini disusun selaras dengan capaian kompetensi “Konseling dan pemilihan kontrasepsi pada komorbid tinggi” serta “Pemasangan AKDR/implan pada kasus kompleks” dalam Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi (jenjang Konsultan Obstetri Ginekologi Sosial), sekaligus merujuk standar internasional WHO, FIGO, CDC, dan ACOG.

PPK — Konseling dan Pemasangan Kontrasepsi pada Komorbiditas Tinggi: 4. Kriteria Diagnosis

Klasifikasi komorbiditas dan kelayakan metode kontrasepsi ditegakkan berdasarkan kombinasi data anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil penunjang, kemudian dipetakan ke kategori Kriteria Kelayakan Medis (MEC) WHO edisi ke-5 (2015):

PPK — Konseling dan Pemasangan Kontrasepsi pada Komorbiditas Tinggi: 8. Tata Laksana (Terapi)

Pemilihan metode mengikuti hierarki: (1) singkirkan kondisi kategori MEC 4 (kontraindikasi mutlak) untuk metode yang diminati pasien; (2) diskusikan alternatif metode dengan kategori MEC 1–2 sebagai pilihan lini pertama; (3) metode kategori MEC 3 hanya dipertimbangkan bila metode lain tidak dapat diterima pasien dan tersedia akses pemantauan klinis ketat, dengan persetujuan bersama tim multidisiplin.

PPK — Konseling dan Pemasangan Kontrasepsi pada Komorbiditas Tinggi: 9. Edukasi

Jelaskan mekanisme kerja, efektivitas, durasi pemakaian, dan efek samping umum metode yang dipilih.

Tanda bahaya pascapemasangan AKDR/implan yang memerlukan kontrol segera: nyeri perut hebat, demam, perdarahan banyak, benang AKDR tidak teraba/memanjang, tanda infeksi lokal implan.

Tanda bahaya spesifik komorbiditas: nyeri dada/sesak (kardiovaskular), nyeri/bengkak tungkai unilateral mendadak (TEV), sakit kepala hebat mendadak dengan gangguan penglihatan (migrain dengan aura/kecurigaan trombosis serebral pada pengguna KHK).

Edukasi kepatuhan kontrol tekanan darah, gula darah, atau terapi LES/antikoagulan tetap berjalan bersamaan dengan pemakaian kontrasepsi.

Edukasi bahwa metode kategori MEC 3 memerlukan kontrol lebih ketat dan pasien berhak mengganti metode kapan saja bila timbul kekhawatiran.

Untuk pasangan: edukasi mengenai dukungan terhadap keputusan reproduksi pasien tanpa unsur paksaan (reproductive coercion).

• Apa pertimbangan khusus pemilihan AKDR/implan pada pasien dengan penyakit jantung atau gangguan pembekuan darah?
• Bagaimana PPK-03 mengatur alur konsultasi lintas disiplin sebelum pemasangan kontrasepsi pada kasus komorbid berat?

Lakukan konseling kontrasepsi pada 1 pasien dengan komorbiditas di tempat stase, dokumentasikan pertimbangan WHO MEC yang digunakan dalam pengambilan keputusan di Logbook.