Dilatasi dan Evakuasi (D&E) Trimester Lanjut: Indikasi dan Persiapan

• Menjelaskan indikasi medis dan persiapan prosedur D&E trimester lanjut.

Bab 3. Dilatasi dan Evakuasi (D&E) Trimester Lanjut

Tujuan Pembelajaran Bab

Menjelaskan indikasi medis dilatasi dan evakuasi (D&E) pada trimester lanjut.

Menguraikan metode persiapan serviks menggunakan misoprostol dan dilator osmotik sebelum D&E.

Menetapkan kriteria fasilitas dan kompetensi operator yang layak melakukan prosedur D&E trimester lanjut.

Menerapkan prinsip biopsikososial dan medikolegal dalam tata laksana kasus terminasi kehamilan risiko tinggi.

3.1 Indikasi Medis D&E Trimester Lanjut

Dilatasi dan evakuasi (D&E) trimester lanjut adalah prosedur terminasi kehamilan bedah yang dilakukan umumnya setelah usia kehamilan 13–14 minggu hingga trimester kedua akhir, sebagai alternatif terhadap induksi persalinan medis pada kondisi tertentu.¹ Indikasi medis meliputi kelainan janin berat yang tidak sesuai dengan kehidupan (letal fetal anomaly) yang terdeteksi pada skrining trimester kedua, kondisi maternal yang mengancam nyawa apabila kehamilan dilanjutkan (misalnya preeklamsia berat dini, penyakit jantung dekompensasi, keganasan yang memerlukan terapi segera yang bersifat teratogenik atau kontraindikasi selama kehamilan), kematian janin intrauterin pada trimester kedua, serta — sesuai kerangka hukum yang berlaku di Indonesia — kehamilan akibat perkosaan yang memenuhi syarat usia kehamilan dan prosedur hukum tertentu.

Pemilihan D&E dibandingkan induksi persalinan medis mempertimbangkan preferensi pasien, ketersediaan operator terlatih, usia kehamilan, dan kondisi klinis maternal. D&E umumnya dikaitkan dengan waktu prosedur lebih singkat, tingkat komplikasi yang lebih rendah pada tangan operator berpengalaman, dan pemulihan yang lebih cepat dibandingkan induksi, namun memerlukan keterampilan bedah khusus dan persiapan serviks yang adekuat untuk meminimalkan risiko cedera serviks dan uterus.² Keputusan metode wajib didiskusikan bersama pasien dengan penjelasan risiko dan manfaat masing-masing pendekatan, sejalan dengan prinsip konseling nondirektif yang dibahas pada Bab 1.

3.2 Persiapan Serviks: Misoprostol dan Dilator Osmotik

Persiapan serviks merupakan tahap krusial sebelum D&E trimester lanjut untuk mengurangi risiko laserasi serviks dan perforasi uterus akibat dilatasi mekanis paksa. Dua modalitas utama yang digunakan adalah misoprostol (analog prostaglandin E1) dan dilator osmotik (misalnya laminaria atau dilator sintetis higroskopik).³ Misoprostol diberikan secara sublingual, bukal, atau vaginal dengan dosis dan interval yang disesuaikan usia kehamilan, bekerja melalui pematangan serviks dan kontraksi uterus ringan dalam beberapa jam. Dilator osmotik dimasukkan ke kanalis servikalis dan bekerja lebih lambat (12–24 jam atau lebih, tergantung jenis) dengan menyerap cairan serviks dan mengembang secara bertahap, menghasilkan dilatasi yang lebih terkontrol dan efektif terutama pada usia kehamilan lebih lanjut (di atas 18–20 minggu).

Alur Persiapan Serviks Sebelum D&E Trimester Lanjut

Penilaian usia kehamilan & serviks → Pemasangan dilator osmotik (± misoprostol) → Observasi 12–24 jam → Evaluasi dilatasi serviks → Prosedur D&E di kamar operasi

Pada usia kehamilan yang lebih muda dalam rentang trimester kedua (13–16 minggu), misoprostol saja seringkali memberikan persiapan serviks yang adekuat dalam waktu beberapa jam sebelum prosedur, sehingga cocok untuk alur pelayanan satu hari. Pada usia kehamilan lebih lanjut (di atas 18–20 minggu), kombinasi dilator osmotik yang dipasang 12–24 jam sebelumnya (kadang memerlukan dua tahap pemasangan berjarak satu hari untuk kehamilan sangat lanjut) diikuti misoprostol dosis tambahan pada hari prosedur memberikan dilatasi yang lebih memadai dan mengurangi risiko komplikasi serviks dibandingkan misoprostol tunggal.³ Pemilihan protokol spesifik wajib disesuaikan dengan usia kehamilan, riwayat obstetri (termasuk riwayat operasi serviks), dan ketersediaan sediaan di fasilitas setempat, mengikuti protokol institusi yang merujuk pada pedoman WHO Abortion Care Guideline edisi kedua (2024).

3.3 Kriteria Fasilitas dan Operator

D&E trimester lanjut merupakan prosedur berisiko tinggi yang wajib dilakukan hanya oleh operator dengan kompetensi yang telah divalidasi dan pada fasilitas dengan kapasitas penanganan komplikasi berat.⁴ Kriteria operator meliputi dokter spesialis obstetri dan ginekologi atau peserta didik subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial yang telah menyelesaikan pelatihan terstruktur dan supervisi kasus D&E trimester kedua dalam jumlah minimal sesuai standar kompetensi prosedur klinis (Tabel 25 KKI), dengan kemampuan mengenali dan menata laksana komplikasi intraoperatif seperti perforasi uterus, perdarahan masif, dan sisa jaringan.

Kriteria fasilitas meliputi ketersediaan kamar operasi dengan akses cepat terhadap laparotomi atau laparoskopi bila terjadi perforasi dengan kecurigaan cedera organ, ketersediaan produk darah untuk transfusi pada kasus perdarahan masif, akses ultrasonografi intraoperatif untuk memastikan kelengkapan evakuasi jaringan, serta tim anestesi yang mampu menangani sedasi dalam atau anestesi umum. Fasilitas tingkat primer atau sekunder tanpa kapasitas tersebut wajib merujuk kasus D&E trimester lanjut ke fasilitas tersier, sesuai prinsip stratifikasi kompetensi dalam sistem rujukan berjenjang Indonesia.

Standar Kompetensi Nasional — Tabel 25 KKI, Komponen D&E Trimester Lanjut

Kriteria kinerja minimal: D&E trimester lanjut dengan komplikasi mayor (perdarahan yang memerlukan transfusi, perforasi) ≤2%.

Volume minimal kasus terstandar: D&E trimester lanjut ≥50 kasus selama pendidikan, dengan volume minimal individual 1 kasus per peserta didik sebagai syarat kelulusan modul; terminasi medikamentosa kompleks ≥30 kasus.

Komponen wajib meliputi kesiapan resusitasi, persiapan alat dan sterilitas sesuai checklist, time-out/WHO checklist, teknik evakuasi uterus yang atraumatik, analgesia dan antibiotik sesuai indikasi, serta komunikasi hasil dan rencana tindak lanjut dengan pasien/tim.

Perbedaan Standar Internasional vs Konteks Indonesia

Standar Internasional: WHO Abortion Care Guideline edisi kedua (2024) merekomendasikan D&E sebagai metode yang aman dan efektif pada trimester kedua tanpa batasan usia kehamilan spesifik, dengan penekanan pada hak akses layanan aborsi yang aman.

Konteks Indonesia: Kerangka hukum Indonesia (UU No. 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan dan peraturan pelaksanaannya) membatasi tindakan aborsi pada indikasi kedaruratan medis dan kehamilan akibat perkosaan dengan batas usia kehamilan dan persyaratan administratif serta psikologis tertentu.

Catatan Penerapan Praktis: Klinisi wajib memverifikasi pemenuhan syarat hukum (indikasi medis terdokumentasi oleh tim yang berwenang, atau bukti pendukung kasus perkosaan sesuai UU TPKS) sebelum melakukan D&E, serta mendokumentasikan proses skrining kelayakan secara lengkap dalam rekam medis untuk perlindungan medikolegal pasien dan tenaga kesehatan.

Peran Lintas Profesi

Psikolog klinis: mendampingi pasien menghadapi keputusan terminasi kehamilan, khususnya pada kasus kelainan janin letal atau kehamilan akibat perkosaan.

Bagian hukum/medikolegal rumah sakit: memverifikasi pemenuhan syarat administratif dan hukum sebelum prosedur dilakukan.

Tim anestesi dan bank darah: memastikan kesiapan dukungan pada potensi komplikasi perdarahan.

Poin Kunci

Indikasi medis D&E trimester lanjut meliputi kelainan janin letal, kondisi maternal mengancam nyawa, kematian janin intrauterin, dan kehamilan akibat perkosaan sesuai kerangka hukum yang berlaku.

Persiapan serviks menggunakan misoprostol sesuai untuk usia kehamilan lebih muda dalam trimester kedua, sementara dilator osmotik (kadang dikombinasi misoprostol) lebih sesuai untuk usia kehamilan lebih lanjut.

Operator wajib memiliki kompetensi tervalidasi sesuai Tabel 25 KKI, dan fasilitas wajib memiliki kapasitas penanganan komplikasi berat termasuk laparotomi/laparoskopi darurat dan transfusi.

Pemenuhan syarat hukum dan dokumentasi proses skrining kelayakan wajib diverifikasi sebelum prosedur dilakukan sesuai kerangka hukum Indonesia.

Referensi Bab 3

1. World Health Organization (WHO). Abortion Care Guideline, Second Edition. Geneva: WHO; 2024. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240104204

2. World Health Organization (WHO). Clinical Practice Handbook for Quality Abortion Care. Geneva: WHO; 2023. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240075207

3. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, et al., editors. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.

4. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). FIGO Statements on Family Planning and Contraception.

5. Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Tautan: https://peraturan.go.id/id/uu-no-17-tahun-2023

6. Republik Indonesia. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Tautan: https://www.peraturan.go.id/id/pp-no-28-tahun-2024

7. Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2022 tentang Tindak Pidana Kekerasan Seksual (UU TPKS). Tautan: https://peraturan.go.id/id/uu-no-12-tahun-2022

8. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi.

• Apa perbedaan persiapan serviks menggunakan misoprostol dibanding dilator osmotik pada D&E trimester lanjut?
• Kriteria fasilitas dan operator apa yang disyaratkan untuk melakukan D&E trimester lanjut dengan aman?

Susun daftar periksa (checklist) persiapan pasien dan fasilitas untuk prosedur D&E trimester lanjut berdasarkan Bab 3, mencakup aspek indikasi medis, persiapan serviks, dan kriteria operator.