Penilaian Risiko Osteoporosis dan Kardiovaskular Pascamenopause

• Menilai risiko osteoporosis dan kardiovaskular pada perempuan pascamenopause.

BAB 2. PENILAIAN RISIKO OSTEOPOROSIS DAN KARDIOVASKULAR

Menjelaskan perubahan metabolisme tulang pascamenopause dan mekanisme percepatan kehilangan massa tulang.

Menetapkan indikasi dan ambang usia/risiko untuk skrining densitometri tulang (DXA).

Menjelaskan perubahan profil lipid dan risiko kardiovaskular pascamenopause.

Menggunakan alat prediksi risiko fraktur dan kardiovaskular dalam praktik klinis sehari-hari.

Estrogen berperan sentral dalam menjaga keseimbangan remodeling tulang dengan menekan aktivitas osteoklas dan mendukung fungsi osteoblas. Setelah menopause, penurunan tajam kadar estrogen menghilangkan efek supresif terhadap resorpsi tulang, sehingga aktivitas osteoklas meningkat relatif terhadap pembentukan tulang oleh osteoblas, menghasilkan kehilangan massa tulang yang terakselerasi terutama pada 5–10 tahun pertama pascamenopause.

Kehilangan massa tulang paling cepat terjadi pada tulang trabekular (misalnya vertebra dan pergelangan tangan) dibandingkan tulang kortikal, menjelaskan mengapa fraktur kompresi vertebra dan fraktur pergelangan tangan distal sering menjadi manifestasi awal osteoporosis pascamenopause, sebelum fraktur panggul yang umumnya muncul pada usia lebih lanjut.

Faktor risiko tambahan yang memperberat kehilangan massa tulang meliputi indeks massa tubuh rendah, riwayat merokok, konsumsi alkohol berlebihan, asupan kalsium dan vitamin D yang tidak adekuat, riwayat penggunaan glukokortikoid jangka panjang, riwayat keluarga fraktur osteoporosis, serta kondisi endokrin lain seperti hipertiroidisme yang tidak terkontrol.

Pemahaman mengenai perjalanan alami kehilangan massa tulang ini menjadi dasar penentuan waktu skrining yang tepat, karena intervensi dini pada fase kehilangan tulang tercepat berpotensi memberikan manfaat pencegahan fraktur yang lebih besar dibandingkan intervensi yang tertunda hingga osteoporosis atau fraktur telah terjadi.

Dual-energy X-ray Absorptiometry (DXA) merupakan baku emas pemeriksaan densitas mineral tulang untuk diagnosis osteoporosis dan penilaian risiko fraktur. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam skor-T (T-score) yang membandingkan densitas tulang pasien dengan populasi dewasa muda sehat, dengan kategori normal (T-score ≥ -1,0), osteopenia (T-score antara -1,0 dan -2,5), dan osteoporosis (T-score ≤ -2,5).

Rekomendasi umum menyarankan skrining DXA rutin dimulai pada perempuan berusia 65 tahun ke atas, namun skrining dilakukan lebih awal pada perempuan pascamenopause di bawah usia tersebut apabila terdapat faktor risiko tambahan, seperti indeks massa tubuh rendah, riwayat fraktur fragilitas sebelumnya, riwayat keluarga fraktur panggul, penggunaan glukokortikoid jangka panjang, merokok aktif, atau kondisi medis yang berkaitan dengan kehilangan tulang sekunder.

Pada perempuan dengan menopause dini atau insufisiensi ovarium prematur, skrining DXA perlu dipertimbangkan lebih awal dari usia rata-rata mengingat durasi paparan defisiensi estrogen yang lebih panjang, sehingga risiko kumulatif kehilangan massa tulang lebih besar apabila tidak mendapatkan proteksi hormonal yang adekuat.

Interpretasi hasil DXA harus selalu dikombinasikan dengan penilaian klinis menyeluruh, bukan sebagai angka tunggal yang berdiri sendiri, karena keputusan tata laksana mempertimbangkan pula riwayat fraktur, faktor risiko klinis lain, dan estimasi risiko fraktur 10 tahun menggunakan alat prediksi seperti FRAX, yang akan dibahas pada Subbab 2.4.

Estrogen endogen memiliki efek protektif kardiovaskular melalui berbagai mekanisme, termasuk peningkatan kadar high-density lipoprotein (HDL), penurunan low-density lipoprotein (LDL), efek vasodilatasi langsung pada endotel pembuluh darah, dan efek antioksidan. Hilangnya efek protektif ini pascamenopause berkontribusi terhadap peningkatan risiko penyakit kardiovaskular pada perempuan, yang mendekati dan pada akhirnya menyamai risiko laki-laki seusia pada dekade-dekade berikutnya.

Perubahan profil lipid pascamenopause umumnya ditandai peningkatan kadar kolesterol LDL total, penurunan atau perubahan komposisi partikel HDL yang kurang protektif, serta peningkatan trigliserida, yang bersama-sama berkontribusi terhadap percepatan proses aterosklerosis. Perubahan ini sering disertai redistribusi lemak tubuh ke arah pola sentral (android), yang berkaitan dengan resistensi insulin dan sindrom metabolik.

Evaluasi profil lipid puasa dianjurkan sebagai bagian dari penilaian risiko kardiovaskular rutin pada perempuan pascamenopause, idealnya dikombinasikan dengan penilaian tekanan darah, status glikemik, indeks massa tubuh, lingkar pinggang, dan riwayat merokok, untuk memperoleh gambaran risiko kardiovaskular menyeluruh dan bukan hanya berdasarkan satu parameter tunggal.

Penting ditekankan bahwa periode transisi menopause dini, khususnya dekade pertama pascamenopause, dipandang sebagai jendela kesempatan (window of opportunity) untuk intervensi kardiovaskular dan metabolik, karena efek kardioprotektif potensial dari terapi hormon menopause tampak lebih menguntungkan bila dimulai dekat dengan onset menopause dibandingkan bila dimulai bertahun-tahun setelahnya, sebagaimana akan dibahas lebih lanjut pada Bab 3.

FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) adalah kalkulator risiko yang dikembangkan untuk mengestimasi probabilitas 10 tahun terjadinya fraktur osteoporosis mayor dan fraktur panggul, dengan mempertimbangkan usia, indeks massa tubuh, riwayat fraktur sebelumnya, riwayat fraktur panggul orang tua, merokok aktif, penggunaan glukokortikoid, artritis reumatoid, penyebab osteoporosis sekunder, konsumsi alkohol, dan hasil T-score DXA bila tersedia.

Penggunaan FRAX membantu klinisi mengidentifikasi perempuan pascamenopause dengan osteopenia yang sebenarnya memiliki risiko fraktur cukup tinggi untuk dipertimbangkan terapi farmakologis, meskipun T-score belum mencapai ambang osteoporosis, sehingga keputusan terapi tidak semata bergantung pada angka T-score tunggal melainkan pada estimasi risiko absolut yang lebih komprehensif.

Untuk penilaian risiko kardiovaskular, alat prediksi risiko kardiovaskular berbasis populasi (misalnya kalkulator risiko kardiovaskular aterosklerotik 10 tahun) dapat digunakan sebagai kerangka pendukung keputusan klinis, meskipun kalibrasi alat-alat ini pada populasi Indonesia masih perlu kehati-hatian interpretasi mengingat sebagian besar dikembangkan pada populasi Barat.

Kotak berikut merangkum kerangka praktis penilaian risiko terintegrasi (tulang dan kardiovaskular) yang dapat digunakan sebagai algoritma alur kerja klinis pascamenopause.

Kunjungan pascamenopause: anamnesis faktor risiko tulang & kardiovaskular

Pemeriksaan fisik: IMT, lingkar pinggang, tekanan darah

Profil lipid puasa & status glikemik

DXA bila usia ≥65 tahun atau faktor risiko tambahan

Estimasi risiko dengan FRAX / kalkulator kardiovaskular

Stratifikasi risiko & rencana tata laksana individual

Kehilangan massa tulang terakselerasi terutama pada 5–10 tahun pertama pascamenopause akibat hilangnya efek supresif estrogen terhadap resorpsi tulang.

DXA adalah baku emas diagnosis osteoporosis; skrining rutin dianjurkan mulai usia 65 tahun atau lebih awal bila terdapat faktor risiko tambahan.

Perempuan dengan menopause dini memerlukan pertimbangan skrining tulang lebih awal karena durasi paparan defisiensi estrogen yang lebih panjang.

Hilangnya efek protektif kardiovaskular estrogen pascamenopause berkontribusi terhadap perubahan profil lipid dan percepatan aterosklerosis.

FRAX membantu mengestimasi risiko fraktur absolut 10 tahun dan mendukung keputusan terapi pada osteopenia dengan risiko tinggi.

Dekade pertama pascamenopause dipandang sebagai jendela kesempatan untuk intervensi kardiovaskular dan metabolik.

Penilaian risiko idealnya terintegrasi: tulang, lipid, glikemik, tekanan darah, dan indeks antropometri dinilai bersamaan, bukan terpisah.

Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM, editors. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.

Berek JS, editor. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2026.

Kanis JA, on behalf of the WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield. FRAX Fracture Risk Assessment Tool [Internet]. Sheffield: University of Sheffield. Tersedia di: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/

"The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society" Advisory Panel. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2022;29(7):767-794.

2.1 Perubahan Metabolisme Tulang Pascamenopause

Estrogen berperan sentral dalam menjaga keseimbangan remodeling tulang dengan menekan aktivitas osteoklas dan mendukung fungsi osteoblas. Setelah menopause, penurunan tajam kadar estrogen menghilangkan efek supresif terhadap resorpsi tulang, sehingga aktivitas osteoklas meningkat relatif terhadap pembentukan tulang oleh osteoblas, menghasilkan kehilangan massa tulang yang terakselerasi terutama pada 5–10 tahun pertama pascamenopause.

Kehilangan massa tulang paling cepat terjadi pada tulang trabekular (misalnya vertebra dan pergelangan tangan) dibandingkan tulang kortikal, menjelaskan mengapa fraktur kompresi vertebra dan fraktur pergelangan tangan distal sering menjadi manifestasi awal osteoporosis pascamenopause, sebelum fraktur panggul yang umumnya muncul pada usia lebih lanjut.

Faktor risiko tambahan yang memperberat kehilangan massa tulang meliputi indeks massa tubuh rendah, riwayat merokok, konsumsi alkohol berlebihan, asupan kalsium dan vitamin D yang tidak adekuat, riwayat penggunaan glukokortikoid jangka panjang, riwayat keluarga fraktur osteoporosis, serta kondisi endokrin lain seperti hipertiroidisme yang tidak terkontrol.

Pemahaman mengenai perjalanan alami kehilangan massa tulang ini menjadi dasar penentuan waktu skrining yang tepat, karena intervensi dini pada fase kehilangan tulang tercepat berpotensi memberikan manfaat pencegahan fraktur yang lebih besar dibandingkan intervensi yang tertunda hingga osteoporosis atau fraktur telah terjadi.

2.2 Indikasi Skrining Densitometri Tulang (DXA)

Dual-energy X-ray Absorptiometry (DXA) merupakan baku emas pemeriksaan densitas mineral tulang untuk diagnosis osteoporosis dan penilaian risiko fraktur. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam skor-T (T-score) yang membandingkan densitas tulang pasien dengan populasi dewasa muda sehat, dengan kategori normal (T-score ≥ -1,0), osteopenia (T-score antara -1,0 dan -2,5), dan osteoporosis (T-score ≤ -2,5).

Rekomendasi umum menyarankan skrining DXA rutin dimulai pada perempuan berusia 65 tahun ke atas, namun skrining dilakukan lebih awal pada perempuan pascamenopause di bawah usia tersebut apabila terdapat faktor risiko tambahan, seperti indeks massa tubuh rendah, riwayat fraktur fragilitas sebelumnya, riwayat keluarga fraktur panggul, penggunaan glukokortikoid jangka panjang, merokok aktif, atau kondisi medis yang berkaitan dengan kehilangan tulang sekunder.

Pada perempuan dengan menopause dini atau insufisiensi ovarium prematur, skrining DXA perlu dipertimbangkan lebih awal dari usia rata-rata mengingat durasi paparan defisiensi estrogen yang lebih panjang, sehingga risiko kumulatif kehilangan massa tulang lebih besar apabila tidak mendapatkan proteksi hormonal yang adekuat.

Interpretasi hasil DXA harus selalu dikombinasikan dengan penilaian klinis menyeluruh, bukan sebagai angka tunggal yang berdiri sendiri, karena keputusan tata laksana mempertimbangkan pula riwayat fraktur, faktor risiko klinis lain, dan estimasi risiko fraktur 10 tahun menggunakan alat prediksi seperti FRAX, yang akan dibahas pada Subbab 2.4.

2.3 Perubahan Profil Lipid dan Risiko Kardiovaskular Pascamenopause

Estrogen endogen memiliki efek protektif kardiovaskular melalui berbagai mekanisme, termasuk peningkatan kadar high-density lipoprotein (HDL), penurunan low-density lipoprotein (LDL), efek vasodilatasi langsung pada endotel pembuluh darah, dan efek antioksidan. Hilangnya efek protektif ini pascamenopause berkontribusi terhadap peningkatan risiko penyakit kardiovaskular pada perempuan, yang mendekati dan pada akhirnya menyamai risiko laki-laki seusia pada dekade-dekade berikutnya.

Perubahan profil lipid pascamenopause umumnya ditandai peningkatan kadar kolesterol LDL total, penurunan atau perubahan komposisi partikel HDL yang kurang protektif, serta peningkatan trigliserida, yang bersama-sama berkontribusi terhadap percepatan proses aterosklerosis. Perubahan ini sering disertai redistribusi lemak tubuh ke arah pola sentral (android), yang berkaitan dengan resistensi insulin dan sindrom metabolik.

Evaluasi profil lipid puasa dianjurkan sebagai bagian dari penilaian risiko kardiovaskular rutin pada perempuan pascamenopause, idealnya dikombinasikan dengan penilaian tekanan darah, status glikemik, indeks massa tubuh, lingkar pinggang, dan riwayat merokok, untuk memperoleh gambaran risiko kardiovaskular menyeluruh dan bukan hanya berdasarkan satu parameter tunggal.

Penting ditekankan bahwa periode transisi menopause dini, khususnya dekade pertama pascamenopause, dipandang sebagai jendela kesempatan (window of opportunity) untuk intervensi kardiovaskular dan metabolik, karena efek kardioprotektif potensial dari terapi hormon menopause tampak lebih menguntungkan bila dimulai dekat dengan onset menopause dibandingkan bila dimulai bertahun-tahun setelahnya, sebagaimana akan dibahas lebih lanjut pada Bab 3.

2.4 Alat Prediksi Risiko Fraktur dan Kardiovaskular

FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) adalah kalkulator risiko yang dikembangkan untuk mengestimasi probabilitas 10 tahun terjadinya fraktur osteoporosis mayor dan fraktur panggul, dengan mempertimbangkan usia, indeks massa tubuh, riwayat fraktur sebelumnya, riwayat fraktur panggul orang tua, merokok aktif, penggunaan glukokortikoid, artritis reumatoid, penyebab osteoporosis sekunder, konsumsi alkohol, dan hasil T-score DXA bila tersedia.

Penggunaan FRAX membantu klinisi mengidentifikasi perempuan pascamenopause dengan osteopenia yang sebenarnya memiliki risiko fraktur cukup tinggi untuk dipertimbangkan terapi farmakologis, meskipun T-score belum mencapai ambang osteoporosis, sehingga keputusan terapi tidak semata bergantung pada angka T-score tunggal melainkan pada estimasi risiko absolut yang lebih komprehensif.

Untuk penilaian risiko kardiovaskular, alat prediksi risiko kardiovaskular berbasis populasi (misalnya kalkulator risiko kardiovaskular aterosklerotik 10 tahun) dapat digunakan sebagai kerangka pendukung keputusan klinis, meskipun kalibrasi alat-alat ini pada populasi Indonesia masih perlu kehati-hatian interpretasi mengingat sebagian besar dikembangkan pada populasi Barat.

Kotak berikut merangkum kerangka praktis penilaian risiko terintegrasi (tulang dan kardiovaskular) yang dapat digunakan sebagai algoritma alur kerja klinis pascamenopause.

Kunjungan pascamenopause: anamnesis faktor risiko tulang & kardiovaskular

Pemeriksaan fisik: IMT, lingkar pinggang, tekanan darah

Profil lipid puasa & status glikemik

DXA bila usia ≥65 tahun atau faktor risiko tambahan

Estimasi risiko dengan FRAX / kalkulator kardiovaskular

Stratifikasi risiko & rencana tata laksana individual

Tabel 2.1 Indikasi Skrining DXA pada Perempuan Pascamenopause

Kriteria Keterangan Usia ≥ 65 tahun (skrining rutin) Usia < 65 tahun + faktor risiko IMT rendah, riwayat fraktur fragilitas, riwayat keluarga fraktur panggul Penggunaan glukokortikoid jangka panjang Pertimbangkan skrining lebih awal Menopause dini / insufisiensi ovarium prematur Pertimbangkan skrining lebih awal dari usia rata-rata Kondisi sekunder penyebab kehilangan tulang Hipertiroidisme tidak terkontrol, gangguan malabsorpsi, dll.

Kehilangan massa tulang terakselerasi terutama pada 5–10 tahun pertama pascamenopause akibat hilangnya efek supresif estrogen terhadap resorpsi tulang.

DXA adalah baku emas diagnosis osteoporosis; skrining rutin dianjurkan mulai usia 65 tahun atau lebih awal bila terdapat faktor risiko tambahan.

Perempuan dengan menopause dini memerlukan pertimbangan skrining tulang lebih awal karena durasi paparan defisiensi estrogen yang lebih panjang.

Hilangnya efek protektif kardiovaskular estrogen pascamenopause berkontribusi terhadap perubahan profil lipid dan percepatan aterosklerosis.

FRAX membantu mengestimasi risiko fraktur absolut 10 tahun dan mendukung keputusan terapi pada osteopenia dengan risiko tinggi.

Dekade pertama pascamenopause dipandang sebagai jendela kesempatan untuk intervensi kardiovaskular dan metabolik.

Penilaian risiko idealnya terintegrasi: tulang, lipid, glikemik, tekanan darah, dan indeks antropometri dinilai bersamaan, bukan terpisah.

Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM, editors. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.

Berek JS, editor. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2026.

Kanis JA, on behalf of the WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield. FRAX Fracture Risk Assessment Tool [Internet]. Sheffield: University of Sheffield. Tersedia di: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/

"The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society" Advisory Panel. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2022;29(7):767-794.

• Instrumen apa yang digunakan untuk menilai risiko fraktur osteoporosis pada perempuan pascamenopause?
• Bagaimana perubahan profil lipid pascamenopause memengaruhi risiko kardiovaskular jangka panjang?

Diskusikan dalam kelompok satu kasus perempuan pascamenopause dengan faktor risiko osteoporosis dan kardiovaskular, susun rencana skrining dan pencegahan.