Modul 06 — Indikasi dan Regimen Terapi Hormon Menopause serta Alternatif Non-Hormonal

Capaian Pembelajaran Modul

Menjelaskan indikasi, kontraindikasi, dan regimen terapi hormon menopause serta alternatif non-hormonal.

Uraian Materi

BAB 3. TERAPI FARMAKOLOGIS (HRT DAN NON-HRT) DAN NON-FARMAKOLOGIS

Menjelaskan indikasi dan kontraindikasi terapi hormon menopause (HRT) mengacu posisi The Menopause Society terbaru.

Menjelaskan pilihan regimen dan jalur pemberian HRT sesuai profil risiko pasien.

Menjelaskan pilihan terapi non-hormonal untuk gejala vasomotor dan GSM.

Menjelaskan pendekatan non-farmakologis dan modifikasi gaya hidup sebagai bagian tata laksana menopause.

Terapi hormon menopause (HRT) merupakan terapi paling efektif untuk gejala vasomotor sedang hingga berat serta genitourinary syndrome of menopause, dan telah terbukti mencegah kehilangan massa tulang. Posisi terkini The North American Menopause Society (kini bernama The Menopause Society) tahun 2022 menegaskan bahwa untuk perempuan sehat berusia di bawah 60 tahun atau dalam 10 tahun sejak onset menopause tanpa kontraindikasi, rasio manfaat terhadap risiko HRT umumnya menguntungkan untuk tata laksana gejala vasomotor yang mengganggu dan pencegahan kehilangan tulang, sejalan dengan konsep "jendela kesempatan" (timing hypothesis) yang telah disinggung pada Bab 2.

Indikasi tersebut perlu dibedakan secara tegas dari penggunaan HRT semata-mata untuk pencegahan primer penyakit kronis pada perempuan pascamenopause asimtomatik. United States Preventive Services Task Force (USPSTF) tahun 2022 secara eksplisit merekomendasikan menentang (rekomendasi kategori D) penggunaan estrogen-progestin kombinasi maupun estrogen tunggal untuk tujuan pencegahan primer penyakit kronis semata pada perempuan asimtomatik, mengingat risiko absolut yang melebihi manfaat pada populasi tersebut. Rekomendasi USPSTF ini tidak berlaku bagi perempuan yang menggunakan HRT untuk tata laksana gejala menopause bermakna atau bagi perempuan dengan menopause dini/insufisiensi ovarium prematur, sehingga klinisi perlu menjelaskan perbedaan konteks indikasi ini secara eksplisit kepada pasien.

Indikasi utama HRT meliputi gejala vasomotor yang mengganggu kualitas hidup, GSM yang tidak responsif terhadap terapi topikal lokal, serta pencegahan osteoporosis pada perempuan dengan risiko tinggi yang tidak dapat menggunakan terapi lini lain, terutama bila disertai gejala vasomotor yang juga memerlukan tata laksana. Pada perempuan dengan menopause dini atau insufisiensi ovarium prematur, HRT umumnya direkomendasikan hingga mencapai usia rata-rata menopause alami, kecuali terdapat kontraindikasi absolut, karena manfaat proteksi tulang, kardiovaskular, dan neurologis pada kelompok ini dipandang melampaui potensi risiko.

Kontraindikasi absolut HRT meliputi riwayat atau kecurigaan kanker payudara, kanker endometrium, perdarahan uterus yang belum dievaluasi penyebabnya, riwayat tromboemboli vena atau arteri yang belum terkontrol, penyakit hati aktif berat, serta kehamilan. Kontraindikasi relatif atau kondisi yang memerlukan pertimbangan individual meliputi riwayat migrain dengan aura, riwayat keluarga kanker payudara, hipertensi tidak terkontrol, dan riwayat penyakit kandung empedu.

Kotak berikut merangkum perbedaan penting antara posisi standar internasional dan konteks ketersediaan/regulasi di Indonesia yang perlu dipahami klinisi dalam memberikan konseling HRT kepada pasien.

Pemilihan regimen HRT bergantung pada status uterus pasien: perempuan dengan uterus utuh memerlukan kombinasi estrogen dan progestogen untuk melindungi endometrium dari risiko hiperplasia dan keganasan akibat stimulasi estrogen tanpa perlawanan (unopposed estrogen), sedangkan perempuan pascahisterektomi dapat menggunakan estrogen tunggal.

Regimen kombinasi dapat diberikan secara siklik (menghasilkan perdarahan withdrawal terjadwal) pada perempuan perimenopause yang masih menunjukkan aktivitas menstruasi, atau secara kontinu-kombinasi (bertujuan amenore) pada perempuan yang telah cukup lama pascamenopause, dengan pemilihan regimen mempertimbangkan preferensi pasien terhadap ada tidaknya perdarahan berkala.

Jalur pemberian estrogen meliputi oral, transdermal (patch, gel, spray), dan vagina (untuk GSM lokal). Jalur transdermal umumnya dikaitkan dengan risiko tromboemboli vena yang lebih rendah dibandingkan jalur oral karena menghindari efek lintas pertama hepatik (first-pass metabolism), sehingga menjadi pilihan yang dipertimbangkan lebih dulu pada perempuan dengan faktor risiko tromboemboli, obesitas, atau riwayat migrain dengan aura.

Terapi estrogen vagina dosis rendah merupakan lini pertama untuk GSM terisolasi tanpa gejala vasomotor sistemik, dan umumnya dianggap aman bahkan pada sebagian besar penyintas kanker payudara dengan konsultasi bersama onkologi, karena absorpsi sistemiknya minimal dibandingkan terapi hormon sistemik.

Dosis HRT idealnya dimulai dari dosis efektif terendah dan disesuaikan secara berkala berdasarkan respons klinis, dengan evaluasi ulang manfaat dan risiko dilakukan setidaknya setiap tahun, bukan diberikan secara otomatis dalam jangka waktu tetap tanpa evaluasi, sebagaimana akan dibahas lebih lanjut pada Bab 5.

Bagi perempuan dengan kontraindikasi HRT, preferensi menghindari hormon, atau gejala ringan yang belum memerlukan HRT, tersedia beberapa pilihan terapi non-hormonal untuk gejala vasomotor. Golongan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) dan serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) dosis rendah telah menunjukkan efikasi bermakna dalam mengurangi frekuensi dan intensitas hot flashes melalui modulasi jalur termoregulasi hipotalamus yang melibatkan neurotransmiter serotonin dan norepinefrin.

Gabapentin, yang bekerja pada jalur berbeda, juga menunjukkan manfaat pada gejala vasomotor, khususnya bermanfaat pada perempuan dengan gejala predominan malam hari karena efek sedatif ringannya dapat membantu kualitas tidur. Fezolinetant, antagonis reseptor neurokinin-3 (NK3) pertama yang disetujui untuk indikasi ini, bekerja secara spesifik pada jalur neuron KNDy hipotalamus yang mendasari termoregulasi dan termasuk pilihan yang direkomendasikan dengan bukti tingkat baik (Level I) menurut posisi terbaru The Menopause Society mengenai terapi non-hormonal (2023), bersama dengan CBT, hipnosis klinis, SSRI/SNRI, gabapentin, dan oksibutinin.

Sebaliknya, posisi yang sama menyatakan bahwa bukti untuk fitoterapi/suplemen herbal serta produk kedelai (soy) dan metabolitnya masih tergolong tidak konsisten hingga tidak mendukung penggunaannya untuk gejala vasomotor, sehingga klinisi perlu menyampaikan secara jujur kepada pasien bahwa produk-produk tersebut belum terbukti efektif berdasarkan tinjauan bukti terkini, meskipun populer dipasarkan sebagai terapi "alami" dan tetap termasuk topik yang perlu dikuasai peserta didik sesuai standar kompetensi nasional.

Untuk GSM, pilihan non-hormonal lini pertama meliputi pelembap vagina (vaginal moisturizers) yang digunakan reguler dan pelumas (lubricants) yang digunakan saat aktivitas seksual, keduanya bermanfaat memperbaiki gejala kekeringan dan dispareunia ringan hingga sedang tanpa memerlukan paparan hormonal.

Pemilihan terapi non-hormonal perlu mempertimbangkan komorbiditas pasien, potensi interaksi obat (khususnya dengan tamoksifen pada penyintas kanker payudara yang menggunakan SSRI/SNRI tertentu yang menghambat metabolisme tamoksifen), serta preferensi pasien, sehingga keputusan terapi tetap bersifat individual dan didiskusikan bersama pasien secara kolaboratif.

Modifikasi gaya hidup merupakan komponen dasar tata laksana kesehatan menopause secara umum yang relevan untuk seluruh perempuan, baik yang menggunakan terapi farmakologis maupun tidak, meskipun manfaatnya terhadap gejala vasomotor spesifik perlu disampaikan secara proporsional sesuai bukti yang tersedia. Aktivitas fisik teratur, termasuk latihan menahan beban (weight-bearing exercise), tetap bermanfaat mendukung kesehatan kardiovaskular, mempertahankan densitas tulang, memperbaiki mood, dan membantu manajemen berat badan, meskipun posisi terbaru The Menopause Society (2023) mencatat bukti manfaat olahraga khusus untuk mengurangi frekuensi/intensitas hot flashes tergolong terbatas (Level II) dan karenanya bukan alasan utama merekomendasikan olahraga pada konteks ini.

Asupan kalsium dan vitamin D yang adekuat melalui makanan atau suplementasi, sesuai kebutuhan individual, tetap mendukung kesehatan tulang bersama dengan aktivitas fisik menahan beban. Modifikasi diet yang menekankan pola makan seimbang, pembatasan alkohol, dan penghentian merokok tetap dianjurkan untuk kesehatan kardiovaskular jangka panjang, meski demikian, bukti untuk modifikasi diet spesifik sebagai terapi gejala vasomotor tergolong lemah (Level III) dan sebaiknya tidak dijanjikan sebagai solusi utama gejala tersebut kepada pasien.

Terapi berbasis mind-body dengan bukti terbaik untuk gejala vasomotor adalah cognitive behavioral therapy (CBT) dan hipnosis klinis (Level I), sehingga keduanya dapat ditawarkan sebagai pilihan setara terapi farmakologis non-hormonal bagi perempuan yang memilih pendekatan tanpa obat. Sebaliknya, teknik pernapasan terkontrol/paced respiration serta strategi menghindari pencetus panas (cooling strategies) belum menunjukkan bukti manfaat konsisten untuk mengurangi gejala vasomotor menurut tinjauan bukti terbaru, walau tetap dapat memberi kenyamanan subjektif bagi sebagian pasien dan tidak membahayakan bila dilakukan.

Klinisi perlu menyampaikan secara jujur kepada pasien bahwa modifikasi gaya hidup penting untuk kesehatan menyeluruh pascamenopause (tulang, kardiovaskular, berat badan, mood), namun tidak semua komponennya memiliki bukti kuat sebagai terapi gejala vasomotor secara spesifik; CBT dan hipnosis klinis adalah pengecualian dengan bukti kuat dan dapat menjadi pilihan utama non-farmakologis bagi perempuan yang menghindari terapi hormonal maupun non-hormonal berbasis obat.

Posisi The North American Menopause Society/The Menopause Society dan panduan internasional lain (termasuk ACOG Practice Bulletin No. 141) merekomendasikan HRT sebagai terapi lini pertama untuk gejala vasomotor sedang-berat pada perempuan yang memenuhi kriteria kelayakan, dengan penekanan pada individualisasi dosis dan jalur pemberian — berbeda dari rekomendasi USPSTF yang menentang HRT khusus untuk pencegahan primer penyakit kronis pada perempuan asimtomatik.

Di Indonesia, ketersediaan berbagai sediaan dan jalur pemberian HRT (khususnya sediaan transdermal) masih lebih terbatas dibandingkan negara dengan pasar farmasi yang lebih luas, sehingga pilihan regimen praktis sering kali lebih sempit dan memerlukan penyesuaian terhadap sediaan yang tersedia secara lokal.

Edukasi masyarakat mengenai HRT di Indonesia masih diwarnai kekhawatiran berlebihan terhadap risiko kanker yang tidak selalu proporsional dengan bukti ilmiah terkini, sehingga konseling berbasis bukti dan penyampaian risiko-manfaat yang seimbang menjadi peran penting subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial dalam praktik sehari-hari.

Catatan penerapan praktis: keputusan pemberian HRT di Indonesia tetap harus mengikuti kaidah persetujuan tindakan medis (informed consent) yang menjelaskan manfaat, risiko, dan alternatif terapi secara jujur dan proporsional sesuai konteks ketersediaan lokal.

HRT adalah terapi paling efektif untuk gejala vasomotor sedang-berat dan GSM, dengan rasio manfaat-risiko umumnya menguntungkan bila dimulai dekat onset menopause pada perempuan sehat di bawah 60 tahun.

USPSTF (2022) merekomendasikan menentang (kategori D) penggunaan HRT semata untuk pencegahan primer penyakit kronis pada perempuan asimtomatik; rekomendasi ini berbeda konteks dari penggunaan HRT untuk tata laksana gejala menopause.

Perempuan dengan uterus utuh memerlukan kombinasi estrogen-progestogen; perempuan pascahisterektomi dapat menggunakan estrogen tunggal.

Jalur transdermal dikaitkan dengan risiko tromboemboli vena lebih rendah dibandingkan oral karena menghindari efek lintas pertama hepatik.

Terapi estrogen vagina dosis rendah adalah lini pertama untuk GSM terisolasi dengan absorpsi sistemik minimal.

Menurut posisi The Menopause Society (2023), CBT, hipnosis klinis, SSRI/SNRI, gabapentin, fezolinetant, dan oksibutinin memiliki bukti baik (Level I) untuk gejala vasomotor; suplemen herbal, produk kedelai, dan cooling strategies tidak memiliki bukti yang cukup mendukung.

Modifikasi gaya hidup tetap penting untuk kesehatan tulang, kardiovaskular, dan berat badan pascamenopause, namun manfaatnya terhadap gejala vasomotor spesifik perlu disampaikan secara proporsional sesuai bukti yang ada.

"The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society" Advisory Panel. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2022;29(7):767-794. Tersedia di: https://menopause.org/wp-content/uploads/professional/nams-2022-hormone-therapy-position-statement.pdf

"The 2023 Nonhormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society" Advisory Panel. The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2023;30(6):573-590.

Mangione CM, Barry MJ, Nicholson WK, et al. Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Persons: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2022;328(17):1740-1746. Tersedia di: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/menopausal-hormone-therapy-preventive-medication

American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 141: Management of Menopausal Symptoms. Obstet Gynecol. 2014;123(1):202-216 (reaffirmed 2024). Tersedia di: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2014/01/management-of-menopausal-symptoms

Berek JS, editor. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2026.

3.1 Indikasi dan Kontraindikasi Terapi Hormon Menopause (HRT)

Terapi hormon menopause (HRT) merupakan terapi paling efektif untuk gejala vasomotor sedang hingga berat serta genitourinary syndrome of menopause, dan telah terbukti mencegah kehilangan massa tulang. Posisi terkini The North American Menopause Society (kini bernama The Menopause Society) tahun 2022 menegaskan bahwa untuk perempuan sehat berusia di bawah 60 tahun atau dalam 10 tahun sejak onset menopause tanpa kontraindikasi, rasio manfaat terhadap risiko HRT umumnya menguntungkan untuk tata laksana gejala vasomotor yang mengganggu dan pencegahan kehilangan tulang, sejalan dengan konsep "jendela kesempatan" (timing hypothesis) yang telah disinggung pada Bab 2.

Indikasi tersebut perlu dibedakan secara tegas dari penggunaan HRT semata-mata untuk pencegahan primer penyakit kronis pada perempuan pascamenopause asimtomatik. United States Preventive Services Task Force (USPSTF) tahun 2022 secara eksplisit merekomendasikan menentang (rekomendasi kategori D) penggunaan estrogen-progestin kombinasi maupun estrogen tunggal untuk tujuan pencegahan primer penyakit kronis semata pada perempuan asimtomatik, mengingat risiko absolut yang melebihi manfaat pada populasi tersebut. Rekomendasi USPSTF ini tidak berlaku bagi perempuan yang menggunakan HRT untuk tata laksana gejala menopause bermakna atau bagi perempuan dengan menopause dini/insufisiensi ovarium prematur, sehingga klinisi perlu menjelaskan perbedaan konteks indikasi ini secara eksplisit kepada pasien.

Indikasi utama HRT meliputi gejala vasomotor yang mengganggu kualitas hidup, GSM yang tidak responsif terhadap terapi topikal lokal, serta pencegahan osteoporosis pada perempuan dengan risiko tinggi yang tidak dapat menggunakan terapi lini lain, terutama bila disertai gejala vasomotor yang juga memerlukan tata laksana. Pada perempuan dengan menopause dini atau insufisiensi ovarium prematur, HRT umumnya direkomendasikan hingga mencapai usia rata-rata menopause alami, kecuali terdapat kontraindikasi absolut, karena manfaat proteksi tulang, kardiovaskular, dan neurologis pada kelompok ini dipandang melampaui potensi risiko.

Kontraindikasi absolut HRT meliputi riwayat atau kecurigaan kanker payudara, kanker endometrium, perdarahan uterus yang belum dievaluasi penyebabnya, riwayat tromboemboli vena atau arteri yang belum terkontrol, penyakit hati aktif berat, serta kehamilan. Kontraindikasi relatif atau kondisi yang memerlukan pertimbangan individual meliputi riwayat migrain dengan aura, riwayat keluarga kanker payudara, hipertensi tidak terkontrol, dan riwayat penyakit kandung empedu.

Kotak berikut merangkum perbedaan penting antara posisi standar internasional dan konteks ketersediaan/regulasi di Indonesia yang perlu dipahami klinisi dalam memberikan konseling HRT kepada pasien.

3.2 Regimen dan Jalur Pemberian HRT

Pemilihan regimen HRT bergantung pada status uterus pasien: perempuan dengan uterus utuh memerlukan kombinasi estrogen dan progestogen untuk melindungi endometrium dari risiko hiperplasia dan keganasan akibat stimulasi estrogen tanpa perlawanan (unopposed estrogen), sedangkan perempuan pascahisterektomi dapat menggunakan estrogen tunggal.

Regimen kombinasi dapat diberikan secara siklik (menghasilkan perdarahan withdrawal terjadwal) pada perempuan perimenopause yang masih menunjukkan aktivitas menstruasi, atau secara kontinu-kombinasi (bertujuan amenore) pada perempuan yang telah cukup lama pascamenopause, dengan pemilihan regimen mempertimbangkan preferensi pasien terhadap ada tidaknya perdarahan berkala.

Jalur pemberian estrogen meliputi oral, transdermal (patch, gel, spray), dan vagina (untuk GSM lokal). Jalur transdermal umumnya dikaitkan dengan risiko tromboemboli vena yang lebih rendah dibandingkan jalur oral karena menghindari efek lintas pertama hepatik (first-pass metabolism), sehingga menjadi pilihan yang dipertimbangkan lebih dulu pada perempuan dengan faktor risiko tromboemboli, obesitas, atau riwayat migrain dengan aura.

Terapi estrogen vagina dosis rendah merupakan lini pertama untuk GSM terisolasi tanpa gejala vasomotor sistemik, dan umumnya dianggap aman bahkan pada sebagian besar penyintas kanker payudara dengan konsultasi bersama onkologi, karena absorpsi sistemiknya minimal dibandingkan terapi hormon sistemik.

Dosis HRT idealnya dimulai dari dosis efektif terendah dan disesuaikan secara berkala berdasarkan respons klinis, dengan evaluasi ulang manfaat dan risiko dilakukan setidaknya setiap tahun, bukan diberikan secara otomatis dalam jangka waktu tetap tanpa evaluasi, sebagaimana akan dibahas lebih lanjut pada Bab 5.

3.3 Terapi Non-Hormonal

Bagi perempuan dengan kontraindikasi HRT, preferensi menghindari hormon, atau gejala ringan yang belum memerlukan HRT, tersedia beberapa pilihan terapi non-hormonal untuk gejala vasomotor. Golongan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) dan serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) dosis rendah telah menunjukkan efikasi bermakna dalam mengurangi frekuensi dan intensitas hot flashes melalui modulasi jalur termoregulasi hipotalamus yang melibatkan neurotransmiter serotonin dan norepinefrin.

Gabapentin, yang bekerja pada jalur berbeda, juga menunjukkan manfaat pada gejala vasomotor, khususnya bermanfaat pada perempuan dengan gejala predominan malam hari karena efek sedatif ringannya dapat membantu kualitas tidur. Fezolinetant, antagonis reseptor neurokinin-3 (NK3) pertama yang disetujui untuk indikasi ini, bekerja secara spesifik pada jalur neuron KNDy hipotalamus yang mendasari termoregulasi dan termasuk pilihan yang direkomendasikan dengan bukti tingkat baik (Level I) menurut posisi terbaru The Menopause Society mengenai terapi non-hormonal (2023), bersama dengan CBT, hipnosis klinis, SSRI/SNRI, gabapentin, dan oksibutinin.

Sebaliknya, posisi yang sama menyatakan bahwa bukti untuk fitoterapi/suplemen herbal serta produk kedelai (soy) dan metabolitnya masih tergolong tidak konsisten hingga tidak mendukung penggunaannya untuk gejala vasomotor, sehingga klinisi perlu menyampaikan secara jujur kepada pasien bahwa produk-produk tersebut belum terbukti efektif berdasarkan tinjauan bukti terkini, meskipun populer dipasarkan sebagai terapi "alami" dan tetap termasuk topik yang perlu dikuasai peserta didik sesuai standar kompetensi nasional.

Untuk GSM, pilihan non-hormonal lini pertama meliputi pelembap vagina (vaginal moisturizers) yang digunakan reguler dan pelumas (lubricants) yang digunakan saat aktivitas seksual, keduanya bermanfaat memperbaiki gejala kekeringan dan dispareunia ringan hingga sedang tanpa memerlukan paparan hormonal.

Pemilihan terapi non-hormonal perlu mempertimbangkan komorbiditas pasien, potensi interaksi obat (khususnya dengan tamoksifen pada penyintas kanker payudara yang menggunakan SSRI/SNRI tertentu yang menghambat metabolisme tamoksifen), serta preferensi pasien, sehingga keputusan terapi tetap bersifat individual dan didiskusikan bersama pasien secara kolaboratif.

3.4 Pendekatan Non-Farmakologis dan Modifikasi Gaya Hidup