Kriteria WHO Near-Miss Maternal dan Pelaksanaan AMP di Indonesia

• Menjelaskan kriteria WHO near-miss maternal dan implementasi Audit Maternal Perinatal (AMP) di Indonesia.

1.3 Kriteria WHO Near-Miss Maternal 2011

Konsep near-miss maternal merujuk pada kondisi seorang perempuan yang mengalami komplikasi berat yang mengancam nyawa selama kehamilan, persalinan, atau dalam empat puluh dua hari pascapersalinan, namun berhasil bertahan hidup, baik karena keberuntungan maupun karena mendapatkan penanganan medis yang tepat waktu. Pada tahun 2011, WHO menerbitkan kriteria standar near-miss maternal melalui dokumen "Evaluating the Quality of Care for Severe Pregnancy Complications: The WHO Near-Miss Approach for Maternal Health", yang menetapkan tiga kelompok kriteria identifikasi guna menyeragamkan definisi operasional near-miss lintas fasilitas dan negara.

Kelompok pertama adalah kriteria klinis, yang mencakup tanda dan gejala disfungsi organ berat seperti eklampsia, syok, henti jantung, sianosis akut, gasping, frekuensi napas kurang dari enam atau lebih dari empat puluh kali per menit, oliguria yang tidak responsif terhadap cairan dan diuretik, gangguan pembekuan darah, serta kehilangan kesadaran yang berlangsung lebih dari dua belas jam. Kelompok kedua adalah kriteria laboratorium, mencakup temuan objektif seperti saturasi oksigen kurang dari sembilan puluh persen selama lebih dari satu jam, rasio PaO2/FiO2 kurang dari dua ratus, kreatinin lebih dari tiga ratus mikromol per liter, bilirubin lebih dari seratus mikromol per liter, pH kurang dari 7,1, laktat lebih dari lima milimol per liter, trombosit kurang dari lima puluh ribu per mikroliter, serta hilangnya kesadaran disertai adanya keton dalam urine pada kasus diabetes ketoasidosis.

Kelompok ketiga adalah kriteria manajemen, yang mencerminkan intervensi medis intensif yang diberikan sebagai respons terhadap kondisi kritis tersebut, mencakup penggunaan obat vasoaktif kontinu, histerektomi akibat infeksi atau perdarahan, transfusi darah masif, intubasi dan ventilasi mekanis yang tidak berkaitan dengan anestesi umum, dialisis untuk gagal ginjal akut, serta resusitasi jantung paru. Ketiga kelompok kriteria ini dipilih secara cermat oleh WHO agar dapat diterapkan konsisten di fasilitas dengan sumber daya beragam, sekaligus memiliki nilai prediktif yang baik terhadap keparahan kondisi klinis pasien.

Nilai penting pendekatan near-miss terletak pada kenyataan bahwa perempuan yang selamat dari komplikasi berat berbagi jalur patofisiologis dan determinan sosial yang serupa dengan perempuan yang meninggal, namun karena bertahan hidup, ia dapat diwawancarai secara langsung sehingga memberikan informasi yang lebih kaya mengenai pengalaman pelayanan, hambatan akses, dan persepsi terhadap kualitas layanan yang diterima. Selain itu, karena jumlah kasus near-miss jauh lebih banyak dibandingkan kasus kematian pada populasi yang sama, analisis near-miss memberikan kekuatan statistik yang lebih memadai untuk mengevaluasi rasio near-miss terhadap kematian (mortality index) sebagai salah satu indikator mutu pelayanan kegawatdaruratan maternal di suatu fasilitas.

1.4 Pelaksanaan Audit Maternal Perinatal (AMP) di Indonesia

Di Indonesia, Kementerian Kesehatan telah lama menyelenggarakan program Audit Maternal Perinatal sebagai instrumen surveilans dan pembelajaran pada tingkat kabupaten/kota, yang melibatkan puskesmas, rumah sakit rujukan, dan dinas kesehatan setempat. Secara operasional, setiap kematian maternal dan perinatal yang terjadi di wilayah kerja wajib dilaporkan dan ditelaah dalam forum pertemuan AMP yang diselenggarakan secara berkala, umumnya setiap bulan atau triwulan, dengan melibatkan seluruh fasilitas pelayanan kesehatan yang terlibat dalam rantai pelayanan kasus tersebut.

Format pertemuan AMP di Indonesia lazimnya terdiri atas presentasi kronologi kasus oleh petugas yang merawat atau merujuk pasien, diskusi telaah menggunakan kerangka keterlambatan (model 3 Delay), identifikasi faktor yang dapat dicegah (avoidable factors), serta perumusan rencana tindak lanjut yang didokumentasikan dan dipantau pelaksanaannya pada pertemuan berikutnya. Pengembangan lebih lanjut dilakukan melalui sistem Audit Maternal Perinatal-Surveilans dan Respons (AMP-SR), yang mengintegrasikan pelaporan kasus, pengkajian, dan pemberian rekomendasi ke dalam sistem informasi berbasis elektronik, sehingga mempercepat siklus pembelajaran dan memudahkan pemantauan tindak lanjut pada tingkat provinsi maupun nasional.

Meskipun demikian, pelaksanaan AMP di lapangan masih menghadapi sejumlah tantangan nyata. Pertama, kekhawatiran petugas kesehatan terhadap konsekuensi hukum maupun disiplin profesi kerap menyebabkan pelaporan menjadi tidak lengkap atau bahkan tidak dilaporkan sama sekali, terutama pada kasus yang berpotensi menimbulkan tuntutan dari keluarga pasien. Kedua, keterbatasan kapasitas fasilitator dalam memandu diskusi secara blameless serta keterbatasan waktu petugas di tengah beban kerja klinis rutin dapat mengurangi kualitas dan kedalaman telaah kasus. Ketiga, kualitas dokumentasi rekam medis yang tidak lengkap sering kali menghambat rekonstruksi kronologi kasus secara akurat. Keempat, tindak lanjut rekomendasi audit yang memerlukan alokasi anggaran atau perubahan kebijakan pada tingkat manajemen rumah sakit maupun dinas kesehatan tidak selalu terlaksana secara konsisten karena keterbatasan sumber daya.

Dokter spesialis obstetri dan ginekologi subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial memiliki posisi strategis untuk mendorong institusionalisasi budaya belajar tanpa menyalahkan (no-blame learning culture) dalam forum AMP di fasilitasnya masing-masing, sekaligus menjembatani pemahaman antara tim klinis dan manajemen rumah sakit mengenai pentingnya dukungan kebijakan dan sumber daya bagi keberlanjutan program audit ini.

Standar Internasional:

Kerangka WHO menekankan lingkungan audit yang sepenuhnya rahasia dan bebas dari konsekuensi hukum (legal immunity) bagi peserta forum, dengan tujuan memaksimalkan keterbukaan pengungkapan faktor penyebab kegagalan sistem tanpa rasa takut.

Konteks Indonesia:

Di Indonesia, rekam medis dan risalah forum audit internal rumah sakit pada prinsipnya dapat menjadi bagian dari alat bukti dalam proses hukum apabila terjadi sengketa medis, sebagaimana diatur dalam ketentuan mengenai rekam medis dan penyelenggaraan praktik kedokteran, sehingga jaminan kerahasiaan mutlak sebagaimana model internasional belum sepenuhnya dapat diterapkan secara identik.

Catatan Penerapan Praktis:

Rumah sakit disarankan menyusun kebijakan internal tertulis yang memisahkan secara tegas antara dokumen audit mutu internal (notulen AMP, RCA, M&M conference) dengan rekam medis pasien, memberlakukan akses terbatas terhadap dokumen audit mutu, serta berkoordinasi dengan komite hukum dan etik rumah sakit agar forum audit tetap dapat berjalan produktif sebagai wahana pembelajaran, sekalipun dalam kerangka hukum yang berbeda dari standar internasional.

Audit maternal perinatal adalah proses telaah sistematis kasus kematian dan near-miss untuk perbaikan sistem, bukan pencarian kesalahan individu.

Prinsip inti audit meliputi kerahasiaan, budaya tanpa menyalahkan, pendekatan multidisiplin, orientasi tindakan, dan keberlanjutan.

WHO "Beyond the Numbers" menawarkan empat pendekatan: autopsi verbal komunitas, telaah kematian berbasis fasilitas, enquiri rahasia, dan survei near-miss.

Kriteria near-miss maternal WHO 2011 terdiri atas tiga kelompok: klinis, laboratorium, dan manajemen/intervensi.

Near-miss memberikan data pembelajaran yang lebih kaya dan lebih besar secara statistik dibandingkan data kematian semata.

AMP di Indonesia dijalankan berjenjang di tingkat kabupaten/kota dan kini diperkuat melalui sistem AMP-SR berbasis elektronik.

Tantangan utama AMP di Indonesia meliputi kekhawatiran hukum, keterbatasan fasilitator, kualitas dokumentasi, dan tindak lanjut rekomendasi yang belum konsisten.

Diperlukan kebijakan internal rumah sakit yang memisahkan dokumen audit mutu dari rekam medis untuk menjaga produktivitas forum belajar.

Referensi Bab 1

World Health Organization. Beyond the Numbers: Reviewing Maternal Deaths and Complications to Make Pregnancy Safer. Geneva: WHO; 2004. Tautan: https://apps.who.int/iris/handle/10665/42984

World Health Organization. Maternal Death Surveillance and Response: Technical Guidance — Information for Action to Prevent Maternal Death. Geneva: WHO; 2013. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789241506083

World Health Organization. Maternal and Perinatal Death Surveillance and Response (MPDSR): Materials to Support Implementation. Geneva: WHO; 2021. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240036666

World Health Organization. Evaluating the Quality of Care for Severe Pregnancy Complications: The WHO Near-Miss Approach for Maternal Health. Geneva: WHO; 2011. Tautan: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44692

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Audit Maternal Perinatal.

Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, Tabel 25 dan Tabel 37 (kompetensi Obstetri Ginekologi Sosial).

Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, et al., editors. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.

Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Tautan: https://peraturan.go.id/id/uu-no-17-tahun-2023

• Apa kriteria klinis yang menentukan suatu kasus tergolong near-miss maternal menurut WHO?
• Bagaimana pelaksanaan AMP di tingkat kabupaten/kota di Indonesia saat ini?

Tinjau satu laporan AMP (atau kasus near-miss) di institusi tempat stase Anda, analisis kesesuaiannya dengan kriteria WHO, dan tuliskan refleksi singkat.