Sistem Rujukan Berjenjang dan Root Cause Analysis Kasus Rujukan Bermasalah

• Menganalisis sistem rujukan berjenjang dan melakukan root cause analysis pada kasus rujukan bermasalah.

BAB 2. MANAJEMEN KASUS RUJUKAN BERMASALAH SECARA KOMPREHENSIF

Menguraikan struktur sistem rujukan berjenjang dan rantai rujukan maternal di Indonesia.

Menjelaskan metodologi root cause analysis (analisis akar masalah) pada kasus rujukan terlambat atau tidak sesuai indikasi.

Menerapkan langkah RCA pada contoh kasus rujukan bermasalah secara sistematis.

Merumuskan langkah perbaikan sistem rujukan pascatelaah akar masalah.

Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 menetapkan kompetensi "penanganan kasus rujukan bermasalah secara komprehensif (melakukan audit secara holistik)" bagi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial, dengan penjabaran pengetahuan yang mencakup konsep sistem rujukan berjenjang, hambatan rujukan (model 3 Delay dan komunikasi), audit klinis dan RCA (root cause analysis), serta strategi perbaikan sistem melalui penguatan jejaring, transportasi, dan telemedicine. Kriteria kinerja minimal mensyaratkan seluruh kasus rujukan bermasalah terdokumentasi lengkap, sekurang-kurangnya delapan puluh persen kasus disertai analisis penyebab dan solusi, serta minimal dua kasus rujukan bermasalah dievaluasi atau didiskusikan sepanjang masa pendidikan.

2.1 Sistem Rujukan Berjenjang dan Rantai Rujukan Maternal di Indonesia

Sistem pelayanan kesehatan di Indonesia menganut prinsip rujukan berjenjang (tiered referral system), yang mengatur alur pelayanan pasien dari fasilitas kesehatan tingkat pertama menuju fasilitas kesehatan tingkat lanjut sesuai kompetensi dan kapasitas masing-masing tingkatan. Landasan hukum penyelenggaraan rumah sakit dan sistem rujukan yang semula diatur dalam Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit kini telah dicabut dan diintegrasikan ke dalam Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan beserta peraturan pelaksananya, yaitu Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024, sehingga setiap dokter subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial perlu memutakhirkan rujukan normatifnya mengikuti kerangka hukum kesehatan yang berlaku saat ini, bukan lagi undang-undang rumah sakit yang telah tidak berlaku. Pada layanan maternal, rantai rujukan lazimnya dimulai dari posyandu atau bidan desa, berlanjut ke puskesmas atau puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED), kemudian ke rumah sakit dengan kemampuan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK), yang dikategorikan berdasarkan tipe rumah sakit (D, C, B, hingga A) sesuai dengan kelengkapan sumber daya manusia, sarana, dan prasarana yang dimiliki.

Efektivitas rantai rujukan ini bergantung pada beberapa elemen kunci yang saling berkaitan: kemampuan deteksi dini tanda bahaya kehamilan dan persalinan pada tingkat pelayanan dasar, ketersediaan sistem komunikasi antarfasilitas yang responsif (baik melalui telepon, aplikasi rujukan terintegrasi, maupun sistem informasi rujukan berbasis wilayah), ketersediaan sarana transportasi darurat yang memadai, kesiapan fasilitas penerima dalam hal tempat tidur, darah, dan tenaga terlatih, serta kejelasan mekanisme umpan balik (feedback) dari fasilitas rujukan kepada fasilitas perujuk mengenai kondisi dan tata laksana pasien setelah tiba.

Rujukan maternal yang bermasalah dapat terjadi dalam berbagai bentuk, antara lain rujukan yang terlambat dilakukan meskipun tanda bahaya telah teridentifikasi, rujukan yang tidak disertai stabilisasi awal yang memadai, rujukan tanpa komunikasi pendahuluan sehingga fasilitas penerima tidak siap, rujukan ke fasilitas yang tidak memiliki kapasitas sesuai kebutuhan pasien (mismatch kompetensi), maupun rujukan yang terhambat oleh faktor administratif seperti verifikasi kepesertaan jaminan kesehatan. Setiap bentuk permasalahan rujukan tersebut berpotensi memperpanjang interval waktu antara identifikasi kegawatdaruratan dan penanganan definitif, sehingga meningkatkan risiko luaran buruk bagi ibu dan bayi.

Sebagai dokter subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial, pemahaman menyeluruh terhadap arsitektur sistem rujukan ini penting bukan hanya untuk menangani kasus rujukan secara klinis, tetapi juga untuk berperan aktif dalam evaluasi dan penguatan sistem rujukan di wilayah kerjanya, termasuk memberikan umpan balik konstruktif kepada fasilitas perujuk dan berpartisipasi dalam forum lintas fasilitas guna memperbaiki mata rantai rujukan secara berkelanjutan.

2.2 Root Cause Analysis pada Kasus Rujukan Terlambat atau Tidak Sesuai

Root cause analysis (analisis akar masalah, RCA) adalah metode telaah sistematis dan terstruktur untuk mengidentifikasi penyebab mendasar dari suatu kejadian yang tidak diharapkan, dengan tujuan mencegah terulangnya kejadian serupa melalui perbaikan sistem, bukan sekadar memperbaiki gejala permukaan. Berbeda dengan pendekatan yang berhenti pada identifikasi kesalahan individu, RCA berupaya menelusuri rangkaian kegagalan mulai dari kegagalan aktif (active failure), yaitu tindakan atau kelalaian langsung petugas pada saat kejadian, hingga kegagalan laten (latent failure), yaitu kondisi tersembunyi dalam desain sistem, kebijakan, atau budaya organisasi yang menciptakan peluang terjadinya kegagalan aktif tersebut. Kerangka ini sejalan dengan model Swiss Cheese yang diperkenalkan oleh James Reason, yang menggambarkan bahwa suatu insiden buruk umumnya terjadi ketika beberapa lapis pertahanan sistem yang seharusnya saling menutupi kelemahan satu sama lain ternyata memiliki celah yang berjajar sejalan, sehingga bahaya dapat menembus seluruh lapisan pertahanan tersebut.

Langkah pelaksanaan RCA pada kasus rujukan bermasalah umumnya mengikuti tahapan berikut. Pertama, pembentukan tim investigasi multidisiplin yang independen dan tidak memiliki konflik kepentingan langsung terhadap kasus tersebut. Kedua, pengumpulan data dan penyusunan kronologi kejadian secara rinci dan berurutan waktu (timeline), mencakup seluruh titik keputusan mulai dari kontak pertama pasien dengan fasilitas kesehatan hingga penanganan definitif. Ketiga, identifikasi faktor kontribusi menggunakan alat bantu analisis seperti diagram tulang ikan (fishbone/Ishikawa diagram) yang mengelompokkan faktor penyebab ke dalam kategori manusia, metode/prosedur, material/sarana, mesin/peralatan, dan lingkungan, maupun teknik "5 Mengapa" (5 Whys) yang menelusuri pertanyaan "mengapa" secara berulang hingga mencapai akar masalah yang sesungguhnya, bukan sekadar penyebab permukaan.

Keempat, pembedaan yang jelas antara faktor yang dapat dicegah (avoidable factors) dan faktor di luar kendali sistem pelayanan, sehingga rekomendasi yang dihasilkan realistis dan dapat ditindaklanjuti. Kelima, perumusan rencana tindakan korektif yang spesifik, terukur, memiliki penanggung jawab yang jelas, dan memiliki tenggat waktu pelaksanaan. Keenam, pemantauan pelaksanaan rencana tindakan tersebut serta evaluasi dampaknya terhadap indikator mutu terkait pada periode berikutnya, sehingga siklus RCA benar-benar tertutup (closed-loop) dan tidak berhenti sebatas dokumen laporan.

2.3 Contoh Penerapan RCA pada Kasus Rujukan Bermasalah

Seorang perempuan berusia 29 tahun, G2P1A0 hamil 34 minggu, datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri kepala hebat dan pandangan kabur. Tekanan darah tercatat 170/110 mmHg dan proteinuria positif dua. Petugas puskesmas memutuskan melakukan observasi selama enam jam sebelum akhirnya merujuk ke rumah sakit kabupaten tanpa pemberian magnesium sulfat sebagai loading dose antikonvulsan dan tanpa komunikasi pendahuluan kepada rumah sakit tujuan. Perjalanan rujukan memakan waktu dua jam menggunakan kendaraan pribadi keluarga karena ambulans desa sedang digunakan untuk kasus lain. Sesampainya di rumah sakit kabupaten, pasien mengalami kejang eklampsia di ruang tunggu unit gawat darurat sebelum sempat dilakukan penilaian awal.

Telaah RCA terhadap kasus ilustratif di atas dapat disusun secara berjenjang. Pada tingkat kegagalan aktif, teridentifikasi keterlambatan pengenalan preeklampsia berat sebagai kondisi kegawatdaruratan yang memerlukan rujukan segera tanpa observasi berkepanjangan, serta tidak diberikannya magnesium sulfat sebagai profilaksis kejang sebelum dan selama proses rujukan sesuai standar tata laksana preeklampsia berat. Pada tingkat kegagalan laten, teridentifikasi beberapa faktor sistemik: pertama, kemungkinan belum optimalnya pelatihan berkala petugas puskesmas mengenai algoritme deteksi dan tata laksana awal preeklampsia berat/eklampsia; kedua, ketiadaan protokol tertulis yang mewajibkan pemberian magnesium sulfat pra-rujukan di tingkat puskesmas; ketiga, keterbatasan jumlah dan ketersediaan kendaraan ambulans yang responsif di wilayah tersebut; keempat, tidak adanya sistem komunikasi terstandar (misalnya format SBAR — Situation, Background, Assessment, Recommendation) antara fasilitas perujuk dan fasilitas penerima sehingga rumah sakit tujuan tidak dapat melakukan persiapan penerimaan pasien risiko tinggi.

Menggunakan diagram tulang ikan, faktor manusia mencakup keterbatasan kompetensi deteksi dini; faktor metode mencakup ketiadaan protokol pra-rujukan baku; faktor sarana mencakup keterbatasan ketersediaan magnesium sulfat di puskesmas dan keterbatasan armada ambulans; serta faktor lingkungan mencakup jarak dan kondisi geografis yang memperpanjang waktu tempuh rujukan. Melalui teknik 5 Mengapa, dapat ditelusuri bahwa keterlambatan pemberian tata laksana pada akhirnya bermuara pada belum terlembagakannya protokol stabilisasi pra-rujukan sebagai kebijakan wajib di tingkat fasilitas pelayanan primer di wilayah tersebut — inilah akar masalah yang menjadi sasaran utama rencana tindak lanjut, alih-alih semata menyalahkan petugas yang bertugas pada hari kejadian.

2.4 Perbaikan Sistem Rujukan Pascatelaah Akar Masalah

Rencana tindakan korektif yang disusun pascatelaah RCA hendaknya menyasar akar masalah sistemik, bukan sekadar edukasi ulang kepada petugas yang terlibat langsung dalam kasus. Beberapa langkah perbaikan yang lazim direkomendasikan meliputi penyusunan dan sosialisasi protokol standar stabilisasi pra-rujukan untuk kondisi kegawatdaruratan maternal tersering (preeklampsia berat/eklampsia, perdarahan pascasalin, sepsis maternal), penerapan format komunikasi terstandar seperti SBAR dalam setiap proses rujukan antarfasilitas, penguatan ketersediaan obat esensial kegawatdaruratan maternal (termasuk magnesium sulfat, oksitosin, dan uterotonika lain) di tingkat pelayanan primer, serta advokasi penguatan sistem transportasi rujukan kegawatdaruratan bersama pemerintah daerah setempat.

Pemanfaatan telemedicine merupakan strategi perbaikan sistem rujukan yang semakin relevan dan menjadi bagian eksplisit dari kompetensi subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial, mencakup konsultasi jarak jauh antara dokter spesialis di fasilitas rujukan dengan tenaga kesehatan di fasilitas primer sebelum keputusan rujukan diambil, sehingga stabilisasi awal dapat dipandu secara langsung, transfer citra USG atau data pemantauan janin elektronik untuk telaah jarak jauh, serta pemantauan pascarujukan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut di fasilitas asal. Penerapan telemedicine perlu memperhatikan keterbatasan infrastruktur jaringan di wilayah tertentu serta ketentuan etik dan medikolegal praktik kedokteran jarak jauh yang berlaku di Indonesia.

Selain perbaikan pada aspek teknis-klinis, penting pula membangun mekanisme umpan balik terstruktur (referral feedback loop), yaitu pelaporan tertulis dari fasilitas penerima kepada fasilitas perujuk mengenai kondisi pasien saat tiba, diagnosis akhir, tata laksana yang diberikan, serta catatan pembelajaran yang relevan bagi fasilitas perujuk untuk kasus serupa di masa mendatang. Mekanisme ini tidak hanya memperbaiki kualitas rujukan berikutnya, tetapi juga memperkuat rasa saling percaya dan kolaborasi antarfasilitas dalam jejaring rujukan maternal.

Implementasi rekomendasi RCA idealnya dipantau melalui indikator terukur, misalnya proporsi kasus rujukan yang disertai pemberian tata laksana pra-rujukan sesuai protokol, rerata waktu tempuh rujukan, maupun angka kejadian ulang kasus serupa pada periode pemantauan berikutnya. Forum lintas fasilitas secara berkala, melibatkan dinas kesehatan, puskesmas, dan rumah sakit rujukan, dapat menjadi wadah untuk mengevaluasi capaian implementasi rekomendasi tersebut secara kolektif, sekaligus memperkuat komitmen bersama terhadap perbaikan sistem rujukan maternal secara berkelanjutan.

Penanganan kasus rujukan bermasalah memerlukan kolaborasi lintas profesi dan lintas sektor. Petugas layanan gawat darurat dan pengemudi ambulans berperan dalam kecepatan dan keselamatan transportasi; bidan dan perawat di fasilitas primer berperan dalam deteksi dini dan stabilisasi awal; pekerja sosial medis berperan membantu keluarga mengatasi hambatan finansial maupun administratif jaminan kesehatan yang kerap memperlambat keputusan rujukan; serta manajemen rumah sakit dan dinas kesehatan berperan dalam penyediaan kebijakan, sarana, dan anggaran yang mendukung sistem rujukan yang responsif. Koordinasi lintas profesi ini idealnya terwadahi dalam forum RCA maupun forum rujukan lintas fasilitas secara reguler.

Sistem rujukan maternal Indonesia bersifat berjenjang dari layanan primer (PONED) hingga rumah sakit rujukan (PONEK) sesuai tipe dan kapasitas.

Rujukan bermasalah dapat berupa keterlambatan, stabilisasi tidak memadai, ketiadaan komunikasi pendahuluan, atau mismatch kompetensi fasilitas.

RCA menelusuri kegagalan aktif maupun kegagalan laten menggunakan alat bantu seperti diagram tulang ikan dan teknik 5 Mengapa.

Model Swiss Cheese James Reason menjelaskan bagaimana celah pada berbagai lapis pertahanan sistem dapat sejajar sehingga insiden tetap terjadi.

Rencana tindak lanjut RCA harus spesifik, terukur, memiliki penanggung jawab, dan dipantau hingga siklus tertutup (closed-loop).

Perbaikan sistem rujukan mencakup protokol stabilisasi pra-rujukan, komunikasi SBAR, penguatan logistik esensial, dan mekanisme umpan balik rujukan.

Referensi Bab 2

Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320(7237):768–770. Tautan: https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768

Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Soc Sci Med. 1994;38(8):1091–1110. Tautan: https://doi.org/10.1016/0277-9536(94)90226-7

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.

World Health Organization. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. 2nd ed. Geneva: WHO; 2017.

Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, et al., editors. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.

Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Tautan: https://peraturan.go.id/id/uu-no-17-tahun-2023

Republik Indonesia. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.

Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, Tabel 25 dan Tabel 37 (kompetensi Obstetri Ginekologi Sosial).

• Apa titik-titik kritis dalam sistem rujukan berjenjang yang paling sering menjadi sumber masalah?
• Bagaimana metode Root Cause Analysis (RCA) diterapkan pada kasus keterlambatan rujukan?

Diskusikan dalam kelompok satu kasus rujukan bermasalah (nyata/simulasi), lakukan analisis RCA sederhana untuk mengidentifikasi akar masalah.