Penilaian Multidimensi: Fisik, Nyeri, Psikologis, Spiritual, Sosial
- Melakukan penilaian multidimensi pasien paliatif ginekologi mencakup aspek fisik, nyeri, psikologis, spiritual, dan sosial.
Bab 2. Penilaian Multidimensi: Fisik, Nyeri, Psikologis, Spiritual, Sosial
Menjelaskan prinsip penilaian multidimensi pada pasien paliatif Obstetri-Ginekologi.
Menjelaskan instrumen penilaian nyeri dan gejala, termasuk Edmonton Symptom Assessment System (ESAS), dan cara interpretasinya.
Melakukan penilaian psikologis pada pasien dengan penyakit mengancam nyawa.
Melakukan penilaian kebutuhan spiritual dan sosial secara peka budaya.
Mengintegrasikan hasil penilaian multidimensi ke dalam rencana perawatan holistik.
Penilaian multidimensi merupakan fondasi seluruh rencana perawatan paliatif. Berbeda dengan asesmen klinis konvensional yang berfokus pada diagnosis dan tata laksana penyakit, penilaian paliatif menempatkan penderitaan pasien secara utuh sebagai objek asesmen — dikenal dengan istilah total pain, yang mencakup komponen fisik, emosional, sosial, dan spiritual yang saling memengaruhi. Seorang pasien dengan nyeri fisik yang tampak tidak proporsional terhadap temuan objektif sering kali sesungguhnya sedang mengalami kecemasan berat atau kegundahan spiritual yang termanifestasi sebagai keluhan somatik.
Penilaian multidimensi idealnya dilakukan pada kontak pertama dengan tim paliatif, diulang secara berkala sesuai perkembangan klinis, dan melibatkan lebih dari satu anggota tim agar setiap ranah dapat dinilai dengan kedalaman yang memadai. Prinsip penting yang harus dipegang adalah non-directiveness — penilai tidak boleh mengarahkan jawaban pasien sesuai asumsi pribadi, melainkan membuka ruang bagi pasien untuk menyampaikan pengalaman penderitaannya dengan bahasanya sendiri, sebelum dipetakan ke dalam kerangka penilaian formal.
Edmonton Symptom Assessment System (ESAS), dan versi revisinya ESAS-r, merupakan instrumen penilaian gejala yang paling banyak digunakan dalam perawatan paliatif di dunia karena kesederhanaan dan validitasnya yang baik. Instrumen ini terdiri atas sembilan gejala utama yang dinilai oleh pasien sendiri menggunakan skala numerik 0 hingga 10, yaitu nyeri, kelelahan, mual, depresi, kecemasan, mengantuk, nafsu makan, rasa sejahtera (well-being), dan sesak napas, dengan satu kolom tambahan untuk gejala lain yang dirasakan pasien seperti mulut kering atau gatal. Skor 0 menandakan tidak ada gejala, sedangkan skor 10 menandakan gejala terberat yang dapat dibayangkan.
Interpretasi ESAS tidak berhenti pada angka semata. Skor 1–3 umumnya dikategorikan ringan, 4–6 sedang, dan 7–10 berat, namun ambang intervensi klinis sebaiknya disesuaikan dengan konteks — skor nyeri 4 pada pasien kanker serviks stadium lanjut yang sebelumnya bebas nyeri tetap memerlukan evaluasi segera. ESAS idealnya diisi ulang pada setiap kunjungan untuk memantau tren, bukan hanya nilai tunggal, karena perburukan progresif meski masih pada kategori sedang tetap menjadi sinyal peringatan dini. Pada pasien Obstetri-Ginekologi dengan gejala spesifik seperti perdarahan pervaginam, distensi abdomen akibat asites, atau keputihan berbau akibat fistula, ESAS perlu dilengkapi dengan pertanyaan tambahan spesifik organ yang tidak tercakup dalam sembilan gejala baku.
Penilaian psikologis pada pasien paliatif Obstetri-Ginekologi mencakup skrining kecemasan, depresi, dan distres eksistensial. Distres psikologis pada populasi ini memiliki karakteristik khas: kecemasan terkait kehilangan fungsi reproduksi dan citra diri sebagai perempuan, ketakutan akan dampak penyakit terhadap peran sebagai istri dan ibu, serta pada kasus obstetri, rasa bersalah yang mendalam terkait luaran kehamilan yang buruk. Alat skrining sederhana seperti Distress Thermometer (skala 0–10 keseluruhan tekanan emosional) dapat digunakan sebagai penapis awal sebelum dilanjutkan dengan wawancara psikologis terstruktur oleh tenaga profesional yang berkompeten.
Penilai wajib waspada terhadap tanda risiko bunuh diri, terutama pada pasien dengan nyeri tidak terkontrol, isolasi sosial, atau riwayat gangguan mental sebelumnya. Setiap indikasi ideasi bunuh diri wajib segera dirujuk ke psikiatri tanpa penundaan, mengikuti standar kompetensi nasional yang mensyaratkan penilaian risiko bunuh diri terdokumentasi pada seluruh kasus dengan kecurigaan gangguan mental.
Kebutuhan spiritual sering terabaikan dalam praktik klinis konvensional, padahal berperan besar dalam membentuk makna penderitaan dan harapan pasien. Penilaian spiritual tidak identik dengan penilaian agama formal, melainkan mencakup eksplorasi sumber makna hidup, harapan, kedamaian batin, serta hubungan dengan yang transenden menurut keyakinan masing-masing pasien. Kerangka sederhana FICA (Faith/Iman, Importance/Kepentingan, Community/Komunitas, Address/Cara Penerapan dalam Perawatan) dapat digunakan sebagai panduan wawancara singkat untuk membuka percakapan spiritual tanpa memaksakan pandangan tertentu.
Di Indonesia, keragaman agama dan kepercayaan mengharuskan pendekatan spiritual bersifat inklusif dan sesuai konteks budaya setempat. Tim paliatif sebaiknya memfasilitasi akses pasien terhadap rohaniwan sesuai keyakinannya, baik dari internal rumah sakit maupun rujukan eksternal, serta menghormati ritual keagamaan yang bermakna bagi pasien dan keluarga dalam proses perawatan, termasuk pada momen menjelang akhir kehidupan.
Penilaian sosial mencakup struktur keluarga dan sistem dukungan yang tersedia, peran pasien dalam rumah tangga termasuk tanggung jawab pengasuhan anak, kondisi ekonomi dan akses terhadap pembiayaan kesehatan, kondisi tempat tinggal termasuk aksesibilitas untuk perawatan di rumah, serta identifikasi kerentanan sosial seperti kekerasan dalam rumah tangga, stigma, atau isolasi sosial. Pekerja sosial medis memegang peran sentral dalam penilaian ini dan wajib dilibatkan sejak tahap awal apabila teridentifikasi kerentanan sosial yang signifikan.
Pada pasien obstetri dengan komplikasi berat, penilaian sosial juga mencakup kesiapan keluarga menghadapi kemungkinan kehilangan ibu atau bayi, ketersediaan pengasuh alternatif bagi anak yang sudah ada, serta dukungan finansial untuk perawatan lanjutan. Dokumentasi penilaian sosial yang lengkap menjadi dasar penyusunan rencana pemulangan (discharge planning) yang realistis dan berkelanjutan.
Palliative Care Outcome Scale (POS) — menilai luaran perawatan dari perspektif pasien dan keluarga secara komprehensif.
Karnofsky Performance Scale / ECOG Performance Status — menilai status fungsional sebagai dasar keputusan intensitas terapi.
Distress Thermometer — penapis cepat distres psikologis umum.
FICA Spiritual History Tool — kerangka wawancara spiritual singkat dan terstruktur.
Konsep total pain menegaskan bahwa penderitaan fisik, psikologis, sosial, dan spiritual saling memengaruhi.
ESAS/ESAS-r menilai sembilan gejala inti dengan skala 0–10 dan perlu dipantau sebagai tren, bukan nilai tunggal.
Skrining kecemasan dan depresi wajib disertai kewaspadaan terhadap risiko bunuh diri.
Penilaian spiritual menggunakan kerangka seperti FICA, bersifat inklusif terhadap keragaman keyakinan.
Penilaian sosial mencakup struktur keluarga, ekonomi, dan kerentanan seperti KDRT atau isolasi sosial.
Seluruh hasil penilaian multidimensi wajib terdokumentasi dan menjadi dasar rencana perawatan holistik.
1. Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, Macmillan K. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat Care. 1991;7(2):6-9.
2. Hui D, Bruera E. The Edmonton Symptom Assessment System 25 years later: past, present, and future developments. J Pain Symptom Manage. 2017;53(3):630-643.
3. Puchalski C, Romer AL. Taking a spiritual history allows clinicians to understand patients more fully. J Palliat Med. 2000;3(1):129-137.
4. Karnofsky DA, Burchenal JH. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. Dalam: MacLeod CM, editor. Evaluation of Chemotherapeutic Agents. New York: Columbia University Press; 1949. p. 191-205.
5. Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.
2.1 Prinsip Penilaian Multidimensi
Penilaian multidimensi merupakan fondasi seluruh rencana perawatan paliatif. Berbeda dengan asesmen klinis konvensional yang berfokus pada diagnosis dan tata laksana penyakit, penilaian paliatif menempatkan penderitaan pasien secara utuh sebagai objek asesmen — dikenal dengan istilah total pain, yang mencakup komponen fisik, emosional, sosial, dan spiritual yang saling memengaruhi. Seorang pasien dengan nyeri fisik yang tampak tidak proporsional terhadap temuan objektif sering kali sesungguhnya sedang mengalami kecemasan berat atau kegundahan spiritual yang termanifestasi sebagai keluhan somatik.
Penilaian multidimensi idealnya dilakukan pada kontak pertama dengan tim paliatif, diulang secara berkala sesuai perkembangan klinis, dan melibatkan lebih dari satu anggota tim agar setiap ranah dapat dinilai dengan kedalaman yang memadai. Prinsip penting yang harus dipegang adalah non-directiveness — penilai tidak boleh mengarahkan jawaban pasien sesuai asumsi pribadi, melainkan membuka ruang bagi pasien untuk menyampaikan pengalaman penderitaannya dengan bahasanya sendiri, sebelum dipetakan ke dalam kerangka penilaian formal.
2.2 Penilaian Fisik dan Nyeri: Edmonton Symptom Assessment System (ESAS)
Edmonton Symptom Assessment System (ESAS), dan versi revisinya ESAS-r, merupakan instrumen penilaian gejala yang paling banyak digunakan dalam perawatan paliatif di dunia karena kesederhanaan dan validitasnya yang baik. Instrumen ini terdiri atas sembilan gejala utama yang dinilai oleh pasien sendiri menggunakan skala numerik 0 hingga 10, yaitu nyeri, kelelahan, mual, depresi, kecemasan, mengantuk, nafsu makan, rasa sejahtera (well-being), dan sesak napas, dengan satu kolom tambahan untuk gejala lain yang dirasakan pasien seperti mulut kering atau gatal. Skor 0 menandakan tidak ada gejala, sedangkan skor 10 menandakan gejala terberat yang dapat dibayangkan.
Interpretasi ESAS tidak berhenti pada angka semata. Skor 1–3 umumnya dikategorikan ringan, 4–6 sedang, dan 7–10 berat, namun ambang intervensi klinis sebaiknya disesuaikan dengan konteks — skor nyeri 4 pada pasien kanker serviks stadium lanjut yang sebelumnya bebas nyeri tetap memerlukan evaluasi segera. ESAS idealnya diisi ulang pada setiap kunjungan untuk memantau tren, bukan hanya nilai tunggal, karena perburukan progresif meski masih pada kategori sedang tetap menjadi sinyal peringatan dini. Pada pasien Obstetri-Ginekologi dengan gejala spesifik seperti perdarahan pervaginam, distensi abdomen akibat asites, atau keputihan berbau akibat fistula, ESAS perlu dilengkapi dengan pertanyaan tambahan spesifik organ yang tidak tercakup dalam sembilan gejala baku.
Gejala ESAS Contoh Pertanyaan Skrining Ambang Perhatian Klinis Nyeri Seberapa berat nyeri Ibu saat ini, dari 0 (tidak nyeri) sampai 10 (nyeri terberat)? Skor ≥ 4 → evaluasi tata laksana Kelelahan Seberapa lelah Ibu merasa saat ini? Skor ≥ 4 → telusuri anemia, kualitas tidur Mual Seberapa mual yang Ibu rasakan? Skor ≥ 4 → mulai terapi antiemetik bertahap Sesak napas Seberapa sesak napas yang Ibu rasakan? Skor ≥ 4 → evaluasi asites/efusi/anemia Kecemasan Seberapa cemas yang Ibu rasakan? Skor ≥ 4 → rujukan psikologi/psikiatri Depresi Seberapa sedih/tertekan yang Ibu rasakan? Skor ≥ 4 → skrining depresi terstruktur
2.3 Penilaian Psikologis
Penilaian psikologis pada pasien paliatif Obstetri-Ginekologi mencakup skrining kecemasan, depresi, dan distres eksistensial. Distres psikologis pada populasi ini memiliki karakteristik khas: kecemasan terkait kehilangan fungsi reproduksi dan citra diri sebagai perempuan, ketakutan akan dampak penyakit terhadap peran sebagai istri dan ibu, serta pada kasus obstetri, rasa bersalah yang mendalam terkait luaran kehamilan yang buruk. Alat skrining sederhana seperti Distress Thermometer (skala 0–10 keseluruhan tekanan emosional) dapat digunakan sebagai penapis awal sebelum dilanjutkan dengan wawancara psikologis terstruktur oleh tenaga profesional yang berkompeten.
Penilai wajib waspada terhadap tanda risiko bunuh diri, terutama pada pasien dengan nyeri tidak terkontrol, isolasi sosial, atau riwayat gangguan mental sebelumnya. Setiap indikasi ideasi bunuh diri wajib segera dirujuk ke psikiatri tanpa penundaan, mengikuti standar kompetensi nasional yang mensyaratkan penilaian risiko bunuh diri terdokumentasi pada seluruh kasus dengan kecurigaan gangguan mental.
2.4 Penilaian Spiritual
Kebutuhan spiritual sering terabaikan dalam praktik klinis konvensional, padahal berperan besar dalam membentuk makna penderitaan dan harapan pasien. Penilaian spiritual tidak identik dengan penilaian agama formal, melainkan mencakup eksplorasi sumber makna hidup, harapan, kedamaian batin, serta hubungan dengan yang transenden menurut keyakinan masing-masing pasien. Kerangka sederhana FICA (Faith/Iman, Importance/Kepentingan, Community/Komunitas, Address/Cara Penerapan dalam Perawatan) dapat digunakan sebagai panduan wawancara singkat untuk membuka percakapan spiritual tanpa memaksakan pandangan tertentu.
Di Indonesia, keragaman agama dan kepercayaan mengharuskan pendekatan spiritual bersifat inklusif dan sesuai konteks budaya setempat. Tim paliatif sebaiknya memfasilitasi akses pasien terhadap rohaniwan sesuai keyakinannya, baik dari internal rumah sakit maupun rujukan eksternal, serta menghormati ritual keagamaan yang bermakna bagi pasien dan keluarga dalam proses perawatan, termasuk pada momen menjelang akhir kehidupan.
2.5 Penilaian Sosial
Penilaian sosial mencakup struktur keluarga dan sistem dukungan yang tersedia, peran pasien dalam rumah tangga termasuk tanggung jawab pengasuhan anak, kondisi ekonomi dan akses terhadap pembiayaan kesehatan, kondisi tempat tinggal termasuk aksesibilitas untuk perawatan di rumah, serta identifikasi kerentanan sosial seperti kekerasan dalam rumah tangga, stigma, atau isolasi sosial. Pekerja sosial medis memegang peran sentral dalam penilaian ini dan wajib dilibatkan sejak tahap awal apabila teridentifikasi kerentanan sosial yang signifikan.
Pada pasien obstetri dengan komplikasi berat, penilaian sosial juga mencakup kesiapan keluarga menghadapi kemungkinan kehilangan ibu atau bayi, ketersediaan pengasuh alternatif bagi anak yang sudah ada, serta dukungan finansial untuk perawatan lanjutan. Dokumentasi penilaian sosial yang lengkap menjadi dasar penyusunan rencana pemulangan (discharge planning) yang realistis dan berkelanjutan.
Palliative Care Outcome Scale (POS) — menilai luaran perawatan dari perspektif pasien dan keluarga secara komprehensif.
Karnofsky Performance Scale / ECOG Performance Status — menilai status fungsional sebagai dasar keputusan intensitas terapi.
Distress Thermometer — penapis cepat distres psikologis umum.
FICA Spiritual History Tool — kerangka wawancara spiritual singkat dan terstruktur.
Konsep total pain menegaskan bahwa penderitaan fisik, psikologis, sosial, dan spiritual saling memengaruhi.
ESAS/ESAS-r menilai sembilan gejala inti dengan skala 0–10 dan perlu dipantau sebagai tren, bukan nilai tunggal.
Skrining kecemasan dan depresi wajib disertai kewaspadaan terhadap risiko bunuh diri.
Penilaian spiritual menggunakan kerangka seperti FICA, bersifat inklusif terhadap keragaman keyakinan.
Penilaian sosial mencakup struktur keluarga, ekonomi, dan kerentanan seperti KDRT atau isolasi sosial.
Seluruh hasil penilaian multidimensi wajib terdokumentasi dan menjadi dasar rencana perawatan holistik.
Referensi Bab
1. Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, Macmillan K. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat Care. 1991;7(2):6-9.
2. Hui D, Bruera E. The Edmonton Symptom Assessment System 25 years later: past, present, and future developments. J Pain Symptom Manage. 2017;53(3):630-643.
3. Puchalski C, Romer AL. Taking a spiritual history allows clinicians to understand patients more fully. J Palliat Med. 2000;3(1):129-137.
4. Karnofsky DA, Burchenal JH. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. Dalam: MacLeod CM, editor. Evaluation of Chemotherapeutic Agents. New York: Columbia University Press; 1949. p. 191-205.
5. Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.
PPK — ppk-17.html: 1. Pengertian (Definisi)
Perawatan paliatif ginekologi holistik adalah pendekatan asuhan interdisipliner yang berorientasi pada peningkatan kualitas hidup pasien dengan penyakit ginekologi yang mengancam jiwa — terutama keganasan ginekologi stadium lanjut/rekuren yang tidak lagi respons terhadap terapi kuratif (kanker ovarium, serviks, endometrium, vulva, koriokarsinoma gestasional refrakter), maupun kondisi ginekologi non-onkologi dengan prognosis terminal, mengikuti definisi perawatan paliatif WHO sebagai pendekatan yang meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga melalui pencegahan dan peredaan penderitaan fisik, psikososial, dan spiritual (WHO, Palliative Care Fact Sheet, 2020).
Pendekatan ini mencakup pengendalian nyeri dan gejala fisik, dukungan psikologis, sosial, dan spiritual bagi pasien maupun keluarga, dimulai sejak diagnosis penyakit lanjut (integrasi paliatif dini, sejalan dengan rekomendasi American Society of Clinical Oncology/ASCO bahwa perawatan paliatif diintegrasikan sedini mungkin setelah diagnosis kanker stadium lanjut ditegakkan — Smith dkk., 2012; Ferrell dkk., 2017), berlanjut pada fase paliatif lanjut, fase menjelang ajal (end-of-life care), hingga dukungan berkabung (bereavement support) bagi keluarga yang ditinggalkan.
Prinsip dasar: paliatif BUKAN berarti "tidak ada lagi yang bisa dilakukan", melainkan pengalihan fokus dari terapi kuratif ke terapi suportif-simtomatik yang aktif, terstruktur, dan bermartabat.
Secara nasional, PPK ini disusun sejalan dengan Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, yang mensyaratkan penguasaan kompetensi paliatif dan etikolegal secara mandiri-tuntas bagi Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial, serta Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/MENKES/2180/2023 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Paliatif.
Secara internasional, muatan kompetensi PPK ini merujuk pada kerangka pelatihan subspesialisasi ginekologi onkologi/ginekologi sosial yang berlaku luas, antara lain European Training Requirements for Gynaecological Oncology: The ESGO Curriculum (European Society of Gynaecological Oncology, revisi 2025), yang secara eksplisit memasukkan modul paliatif dan komunikasi akhir hayat sebagai kompetensi wajib subspesialis. Kesenjangan pelatihan paliatif pada fellowship ginekologi onkologi yang dilaporkan pada studi Eskander dkk. (2014) menjadi salah satu justifikasi ilmiah mengapa PPK ini menuliskan protokol tata laksana secara rinci dan eksplisit, bukan sekadar prinsip umum.
PPK — ppk-17.html: 4. Kriteria Diagnosis
Penetapan kebutuhan perawatan paliatif ginekologi holistik menggunakan kombinasi pertanyaan skrining dan instrumen skor berikut, diadaptasi dari kriteria konsultasi paliatif NCCN Guidelines: Palliative Care (Versi 3.2026) dan rekomendasi integrasi dini ASCO (Smith dkk., 2012; Ferrell dkk., 2017):
"Apakah saya akan terkejut jika pasien ini meninggal dalam 12 bulan ke depan?" — bila jawaban TIDAK (tidak terkejut), rujuk tim paliatif segera.
Minimal 2 dari: penurunan kesadaran progresif, kesulitan menelan total, perubahan pola napas (Cheyne-Stokes/napas agonal), sirkulasi perifer memburuk (akral dingin, mottling), dan/atau penilaian klinis tim bahwa kematian diperkirakan dalam hitungan jam–hari, konsisten dengan indikator prognostik PPSv2 10–20% (Anderson dkk., 1996).
PPK — ppk-17.html: 8. Tata Laksana (Terapi)
Tata laksana bersifat holistik-interdisipliner mencakup empat domain (fisik, psikologis, sosial, spiritual) yang berjalan paralel sejak fase paliatif dini hingga fase pasca-kematian (bereavement). End-of-life care dan dukungan keluarga merupakan KOMPONEN WAJIB, bukan pelengkap opsional, sejalan dengan rekomendasi integrasi paliatif dini ASCO (Smith dkk., 2012; Ferrell dkk., 2017).
Berdasarkan WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents (2018) dan ESMO Clinical Practice Guidelines: Management of Cancer Pain in Adult Patients (Fallon dkk., 2018), terapi opioid untuk nyeri sedang-berat langsung dimulai sesuai kebutuhan tanpa harus melalui tahap opioid lemah bila nyeri sudah berat sejak awal.
Peringatan keamanan opioid: rekonsiliasi obat, edukasi penyimpanan aman, dan pemantauan efek samping (konstipasi, sedasi, depresi napas) WAJIB dilakukan sesuai SGO Clinical Practice Statement mengenai keseimbangan efikasi, aksesibilitas, dan keamanan penggunaan opioid pada onkologi ginekologi (Lefkowits dkk., 2017).
Mual/muntah: metoklopramid 10 mg/8 jam (hindari pada obstruksi usus komplit karena prokinetik dapat memperberat) atau ondansetron 4–8 mg/8–12 jam; haloperidol dosis rendah 0,5–1,5 mg untuk mual akibat opioid/metabolik.
Obstruksi usus maligna: tata laksana konservatif dahulu (nil per oral sementara, dekompresi nasogastrik bila perlu, oktreotid 100–300 mcg/8 jam subkutan untuk mengurangi sekresi GI, kortikosteroid deksametason 6–16 mg/hari); pertimbangkan konsul bedah untuk stenting/kolostomi paliatif bila obstruksi tunggal dan status performa memungkinkan.
Konstipasi (terutama opioid-induced): laksatif stimulan/osmotik rutin (bukan pencahar bulk) sejak awal pemberian opioid, dosis dititrasi hingga BAB teratur.
Asam traneksamat 500–1000 mg/8 jam oral/IV untuk perdarahan difus dari permukaan tumor.
Tampon vagina dengan kasa yang direndam larutan adrenalin encer atau formalin topikal (di bawah supervisi onkologi ginekologi) untuk perdarahan permukaan aktif.
Radioterapi paliatif hemostatik (dosis tunggal/fraksi pendek) untuk perdarahan tumor lokal yang tidak terkontrol dengan terapi lokal.
Keputihan berbau/fistula: irigasi metronidazol topikal, penggunaan pembalut/perban penyerap bau, edukasi perawatan luka.
Asites simtomatik: parasentesis paliatif intermiten (kecepatan aspirasi bertahap untuk mencegah hipotensi), diuretik (spironolakton ± furosemid) sebagai terapi tambahan bila asites bukan murni maligna.
Limfedema tungkai: terapi dekongestif kombinasi (bandaging kompresi bertingkat, elevasi tungkai, latihan gerak ringan), rujuk fisioterapi limfedema bila tersedia.
Psikologis: konseling suportif terjadwal, terapi farmakologis bila memenuhi kriteria depresi/ansietas klinis (mis. sertralin 25–50 mg/hari, titrasi bertahap), teknik relaksasi/mindfulness.
Sosial: skrining kebutuhan sosial terstruktur (finansial, pekerjaan, transportasi, tempat tinggal, literasi kesehatan, beban pengasuh) menggunakan instrumen tervalidasi sesuai SGO Clinical Practice Statement (Esselen dkk., 2020); rujukan ke pekerja sosial medis untuk sumber daya komunitas dan fasilitasi akses BPJS/asuransi.
Spiritual: fasilitasi kunjungan rohaniwan sesuai keyakinan pasien, ruang privasi untuk ritual keagamaan, dukungan pemaknaan hidup (life review).
Begitu kriteria dying phase terpenuhi (lihat Komponen 4C), aktifkan protokol kenyamanan: hentikan pemeriksaan/tindakan yang tidak lagi memberi manfaat kenyamanan (pemantauan tanda vital rutin, pengambilan darah), pertahankan hanya intervensi yang meningkatkan kenyamanan, sejalan dengan algoritma perawatan akhir hayat NCCN Guidelines: Palliative Care (Versi 3.2026).
Nyeri/sesak pada fase terminal: lanjutkan/titrasi opioid subkutan/IV kontinu sesuai kebutuhan, dosis breakthrough tersedia setiap saat.
Delirium terminal/gelisah (terminal restlessness): midazolam subkutan 2,5–5 mg, dapat diulang atau infus kontinu 10–20 mg/24 jam, dititrasi hingga tenang; singkirkan dahulu penyebab reversibel (retensi urin, nyeri tak terkontrol) sebelum sedasi. Indikasi, proses persetujuan, dan pemantauan sedasi paliatif WAJIB mengikuti 10 poin Kerangka Kerja European Association for Palliative Care (EAPC) untuk Penggunaan Sedasi dalam Perawatan Paliatif (Cherny & Radbruch, 2009), yang telah diperbarui melalui studi Delphi internasional (Surges dkk., 2024).
Sekret jalan napas ("death rattle"): hyoscine butylbromide 20 mg subkutan setiap 4–6 jam atau infus kontinu, reposisi pasien (semi-lateral), edukasi keluarga bahwa suara ini umumnya tidak menandakan penderitaan pasien.
Nutrisi/hidrasi fase terminal: hentikan pemberian nutrisi/cairan agresif bila tidak lagi memberi manfaat kenyamanan dan telah didiskusikan dengan keluarga; perawatan mulut (oral care) rutin tetap wajib untuk kenyamanan.
Dokumentasi keputusan Do-Not-Attempt-Resuscitation (DNAR) bila telah disepakati bersama pasien (selagi kompeten) dan/atau keluarga, dicatat eksplisit dalam rekam medis dan diketahui seluruh tim jaga.
Model tim interdisipliner berikut mengacu pada standar tim multidisiplin kanker Kementerian Kesehatan RI dan kerangka kompetensi kolaboratif ASCO/SGO:
Family meeting terjadwal (minimal 2 kali: saat penetapan diagnosis paliatif dan saat memasuki fase terminal) untuk menyamakan pemahaman prognosis dan rencana asuhan.
Edukasi caregiver mengenai tanda-tanda fase terminal agar keluarga tidak panik dan dapat mendampingi dengan tenang.
Dukungan berkabung (bereavement support) pasca-kematian: kunjungan/telepon susulan dalam 2–4 minggu, rujukan konseling duka cita bila terdapat tanda duka cita terkomplikasi (complicated grief).
Sebelum keputusan penghentian terapi kuratif, pemberian sedasi paliatif, atau penetapan status DNAR, tim WAJIB terlebih dahulu memastikan kerangka hukum berikut dipenuhi:
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan beserta Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024 sebagai landasan hak pasien atas informasi kesehatan, persetujuan tindakan medis (informed consent), dan hak menolak tindakan.
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/MENKES/2180/2023 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Paliatif sebagai acuan teknis alur pelayanan paliatif rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat di fasilitas pelayanan kesehatan Indonesia.
Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) untuk setiap tindakan paliatif invasif (parasentesis, radioterapi paliatif) tetap wajib diperoleh dari pasien yang kompeten, atau dari keluarga/wali sah bila pasien tidak kompeten mengambil keputusan (mis. penurunan kesadaran).
Keputusan DNAR dan penghentian intervensi yang tidak lagi bermanfaat (withholding/withdrawing futile treatment) BUKAN tindakan eutanasia dan sah secara etik-medis di Indonesia selama didasarkan pada penilaian medis obyektif, didiskusikan terbuka, dan didokumentasikan dengan persetujuan keluarga/wali.
Kerahasiaan rekam medis dan informasi prognosis dijaga ketat; pengungkapan kepada pihak keluarga besar hanya dilakukan atas persetujuan pasien/wali sah sesuai ketentuan kerahasiaan medis yang berlaku.
Kompetensi tim dalam pengambilan keputusan ini mengacu pada Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, khususnya kompetensi Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial dalam aspek etikolegal dan pelayanan berbasis komunitas.
PPK — ppk-17.html: 9. Edukasi
Penjelasan jujur dan bertahap mengenai diagnosis, stadium, dan perjalanan penyakit yang diharapkan (illness trajectory), disesuaikan kesiapan pasien/keluarga menerima informasi.
Edukasi pengenalan dan penanganan awal gejala di rumah (nyeri, mual, konstipasi) termasuk kapan harus segera menghubungi fasilitas kesehatan.
Edukasi penggunaan opioid yang aman: efek samping umum (konstipasi, mual awal, mengantuk), mitos kecanduan pada penggunaan paliatif, penyimpanan obat yang aman, sesuai prinsip keamanan opioid SGO (Lefkowits dkk., 2017).
Edukasi advance care planning: hak pasien menentukan preferensi tempat perawatan dan tindakan resusitasi, pentingnya mengomunikasikan preferensi ini kepada keluarga.
Edukasi keluarga mengenai tanda-tanda fase terminal dan cara mendampingi pasien dengan tenang dan bermartabat.
Informasi ketersediaan layanan hospice/rawat rumah (home-based palliative care) sesuai alur pelayanan paliatif rawat jalan pada Kepmenkes Nomor HK.01.07/MENKES/2180/2023, bila tersedia di wilayah setempat.
- Mengapa penilaian paliatif harus mencakup dimensi spiritual, bukan hanya fisik dan psikologis?
- Instrumen apa yang dapat digunakan untuk menilai nyeri pada pasien dengan gangguan komunikasi?
Lakukan penilaian multidimensi pada 1 pasien paliatif di tempat stase (bila tersedia) atau kasus simulasi, dokumentasikan di Logbook.
Buku 10 + PPK-17 — Seri Buku Ajar Obstetri Ginekologi Sosial.
Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi.