Tangga Analgesik WHO dan Manajemen Gejala Non-Nyeri

• Menerapkan tangga analgesik WHO dan manajemen gejala non-nyeri pada pasien paliatif ginekologi.

Bab 3. Terapi Farmakologis dan Non-Farmakologis Suportif

Menjelaskan tangga analgesik WHO dan penerapannya pada pasien Obstetri-Ginekologi.

Menjelaskan manajemen bertahap gejala non-nyeri seperti mual dan sesak napas.

Menjelaskan prinsip terapi non-farmakologis suportif pada perawatan paliatif.

Menerapkan prinsip titrasi dan rotasi opioid secara aman.

Mengenali dan menatalaksana efek samping terapi suportif secara proaktif.

Tangga analgesik World Health Organization merupakan kerangka bertahap yang telah digunakan secara luas sejak diperkenalkan pada tahun 1986 untuk memandu tata laksana nyeri kanker, dan tetap relevan diterapkan pada nyeri paliatif Obstetri-Ginekologi baik akibat keganasan maupun komplikasi obstetri berat. Tangga ini terdiri atas tiga anak tangga: anak tangga pertama untuk nyeri ringan menggunakan analgesik non-opioid seperti parasetamol atau obat antiinflamasi nonsteroid, dengan atau tanpa adjuvan; anak tangga kedua untuk nyeri ringan hingga sedang menggunakan opioid lemah seperti kodein atau tramadol, dikombinasikan dengan non-opioid dan adjuvan; serta anak tangga ketiga untuk nyeri sedang hingga berat menggunakan opioid kuat seperti morfin, fentanil, atau oksikodon, tetap dikombinasikan dengan non-opioid dan adjuvan sesuai kebutuhan.

Prinsip penerapan tangga analgesik menekankan pemberian obat secara oral bila memungkinkan, terjadwal teratur (by the clock) bukan hanya saat nyeri timbul, disesuaikan secara individual (by the individual) berdasarkan respons masing-masing pasien, dan dengan perhatian terhadap detail (attention to detail) termasuk pencegahan dan tata laksana efek samping. Pada pasien dengan nyeri berat sejak awal, prinsip modern memperbolehkan memulai langsung pada anak tangga ketiga tanpa harus melalui anak tangga pertama dan kedua secara berurutan, mengingat tujuan utama adalah peredaan nyeri yang cepat dan efektif.

Adjuvan analgesik dipilih sesuai karakteristik nyeri: kortikosteroid untuk nyeri akibat kompresi saraf atau distensi kapsul organ pada karsinomatosis peritoneal, antikonvulsan seperti gabapentin atau pregabalin untuk komponen nyeri neuropatik pada infiltrasi tumor ke pleksus pelvis, serta antidepresan trisiklik dosis rendah untuk nyeri neuropatik kronik. Efek samping opioid yang wajib diantisipasi secara proaktif meliputi konstipasi, yang memerlukan pemberian laksatif profilaksis rutin sejak awal terapi opioid, mual pada fase awal yang umumnya bersifat sementara, serta sedasi berlebihan yang memerlukan penyesuaian dosis atau rotasi opioid.

Mual dan muntah pada pasien paliatif Obstetri-Ginekologi dapat disebabkan oleh berbagai mekanisme yang saling tumpang tindih: efek langsung obstruksi usus akibat karsinomatosis peritoneal, efek samping opioid dan kemoterapi, gangguan metabolik seperti hiperkalsemia, maupun komponen psikogenik akibat kecemasan. Tata laksana bertahap dimulai dari identifikasi penyebab yang mendasari, dilanjutkan pemilihan antiemetik sesuai mekanisme: metoklopramid untuk mual akibat gangguan motilitas, haloperidol dosis rendah untuk mual akibat penyebab metabolik atau opioid, ondansetron untuk mual akibat kemoterapi, serta deksametason sebagai terapi tambahan pada obstruksi usus parsial untuk mengurangi edema peritumoral.

Sesak napas (dispnea) pada pasien onkologi ginekologi stadium lanjut sering disebabkan oleh efusi pleura, asites masif yang menekan diafragma, anemia, atau emboli paru pada kondisi hiperkoagulasi terkait keganasan. Tata laksana bertahap dimulai dari identifikasi dan koreksi penyebab reversibel bila memungkinkan, seperti torakosentesis pada efusi pleura simtomatik atau parasentesis pada asites masif, dilanjutkan terapi farmakologis suportif berupa opioid dosis rendah yang terbukti efektif meredakan sensasi sesak napas independen dari efek analgesiknya, oksigen suportif bila terdapat hipoksemia, serta anxiolitik dosis rendah bila komponen kecemasan memperberat persepsi sesak.

Terapi non-farmakologis memegang peran penting sebagai pelengkap, bukan pengganti, terapi farmakologis dalam perawatan paliatif Obstetri-Ginekologi. Pendekatan ini mencakup dukungan psikososial terstruktur melalui konseling individual maupun kelompok, teknik relaksasi dan mindfulness untuk mengurangi kecemasan dan persepsi nyeri, terapi fisik ringan dan mobilisasi sesuai toleransi untuk mempertahankan fungsi dan mencegah komplikasi imobilisasi, terapi komplementer seperti pijat lembut dan aromaterapi bila diinginkan pasien dan tidak berisiko medis, serta dukungan nutrisi individual yang mempertimbangkan preferensi dan kenyamanan pasien lebih dari sekadar target kalori.

Dukungan spiritual dan keagamaan, sebagaimana dibahas pada Bab 2, juga termasuk dalam ranah terapi non-farmakologis yang memiliki bukti memperbaiki kualitas hidup dan mengurangi distres eksistensial. Pendekatan family-centered care, yang melibatkan keluarga secara aktif dalam perencanaan dan pelaksanaan perawatan, terbukti meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga serta memperbaiki kualitas komunikasi mengenai tujuan perawatan.

Mulai dosis rendah, titrasi bertahap sesuai respons dan efek samping (start low, go slow, namun tetap adekuat).

Selalu sertai laksatif profilaksis sejak awal terapi opioid rutin.

Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyimpanan aman dan risiko penyalahgunaan.

Pertimbangkan rotasi opioid bila terjadi toleransi atau efek samping yang tidak tertoleransi.

Dokumentasikan indikasi, dosis, dan evaluasi efektivitas pada setiap peresepan.

Tangga analgesik WHO tetap menjadi kerangka utama tata laksana nyeri paliatif, dengan fleksibilitas memulai langsung pada opioid kuat untuk nyeri berat.

Prinsip pemberian analgesik: oral bila memungkinkan, terjadwal teratur, individual, dan memperhatikan detail efek samping.

Manajemen mual dan sesak napas bersifat bertahap, dimulai dari identifikasi penyebab yang mendasari.

Opioid dosis rendah efektif meredakan dispnea independen dari efek analgesiknya.

Terapi non-farmakologis melengkapi, bukan menggantikan, terapi farmakologis.

Laksatif profilaksis wajib menyertai setiap inisiasi terapi opioid rutin.

1. World Health Organization. WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents. Geneva: WHO; 2018. Tersedia di: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550390

2. Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.

3. Wilcock A, Howard P, Stark Toller C, Droney J, Charlesworth S, editors. Palliative Care Formulary (PCF9). 9th ed. London: Pharmaceutical Press; 2024.

4. Mahler DA. Opioids for refractory dyspnea. Expert Rev Respir Med. 2013;7(2):123-134.

5. Duska LR. Early integration of palliative care in the care of women with advanced epithelial ovarian cancer: the time is now. Front Oncol. 2016;6:83.

3.1 Tangga Analgesik WHO

Tangga analgesik World Health Organization merupakan kerangka bertahap yang telah digunakan secara luas sejak diperkenalkan pada tahun 1986 untuk memandu tata laksana nyeri kanker, dan tetap relevan diterapkan pada nyeri paliatif Obstetri-Ginekologi baik akibat keganasan maupun komplikasi obstetri berat. Tangga ini terdiri atas tiga anak tangga: anak tangga pertama untuk nyeri ringan menggunakan analgesik non-opioid seperti parasetamol atau obat antiinflamasi nonsteroid, dengan atau tanpa adjuvan; anak tangga kedua untuk nyeri ringan hingga sedang menggunakan opioid lemah seperti kodein atau tramadol, dikombinasikan dengan non-opioid dan adjuvan; serta anak tangga ketiga untuk nyeri sedang hingga berat menggunakan opioid kuat seperti morfin, fentanil, atau oksikodon, tetap dikombinasikan dengan non-opioid dan adjuvan sesuai kebutuhan.

Prinsip penerapan tangga analgesik menekankan pemberian obat secara oral bila memungkinkan, terjadwal teratur (by the clock) bukan hanya saat nyeri timbul, disesuaikan secara individual (by the individual) berdasarkan respons masing-masing pasien, dan dengan perhatian terhadap detail (attention to detail) termasuk pencegahan dan tata laksana efek samping. Pada pasien dengan nyeri berat sejak awal, prinsip modern memperbolehkan memulai langsung pada anak tangga ketiga tanpa harus melalui anak tangga pertama dan kedua secara berurutan, mengingat tujuan utama adalah peredaan nyeri yang cepat dan efektif.

1 Nyeri ringan (skor 1–3): parasetamol/NSAID ± adjuvan ↓ 2 Nyeri ringan-sedang (skor 4–6): tambahkan opioid lemah (tramadol/kodein) ± adjuvan ↓ 3 Nyeri sedang-berat (skor 7–10): opioid kuat (morfin/fentanil/oksikodon) ± adjuvan ↓ 4 Evaluasi ulang skor nyeri dan efek samping secara berkala, titrasi dosis sesuai respons

Adjuvan analgesik dipilih sesuai karakteristik nyeri: kortikosteroid untuk nyeri akibat kompresi saraf atau distensi kapsul organ pada karsinomatosis peritoneal, antikonvulsan seperti gabapentin atau pregabalin untuk komponen nyeri neuropatik pada infiltrasi tumor ke pleksus pelvis, serta antidepresan trisiklik dosis rendah untuk nyeri neuropatik kronik. Efek samping opioid yang wajib diantisipasi secara proaktif meliputi konstipasi, yang memerlukan pemberian laksatif profilaksis rutin sejak awal terapi opioid, mual pada fase awal yang umumnya bersifat sementara, serta sedasi berlebihan yang memerlukan penyesuaian dosis atau rotasi opioid.

3.2 Manajemen Gejala Non-Nyeri: Mual dan Sesak Napas

Mual dan muntah pada pasien paliatif Obstetri-Ginekologi dapat disebabkan oleh berbagai mekanisme yang saling tumpang tindih: efek langsung obstruksi usus akibat karsinomatosis peritoneal, efek samping opioid dan kemoterapi, gangguan metabolik seperti hiperkalsemia, maupun komponen psikogenik akibat kecemasan. Tata laksana bertahap dimulai dari identifikasi penyebab yang mendasari, dilanjutkan pemilihan antiemetik sesuai mekanisme: metoklopramid untuk mual akibat gangguan motilitas, haloperidol dosis rendah untuk mual akibat penyebab metabolik atau opioid, ondansetron untuk mual akibat kemoterapi, serta deksametason sebagai terapi tambahan pada obstruksi usus parsial untuk mengurangi edema peritumoral.

Sesak napas (dispnea) pada pasien onkologi ginekologi stadium lanjut sering disebabkan oleh efusi pleura, asites masif yang menekan diafragma, anemia, atau emboli paru pada kondisi hiperkoagulasi terkait keganasan. Tata laksana bertahap dimulai dari identifikasi dan koreksi penyebab reversibel bila memungkinkan, seperti torakosentesis pada efusi pleura simtomatik atau parasentesis pada asites masif, dilanjutkan terapi farmakologis suportif berupa opioid dosis rendah yang terbukti efektif meredakan sensasi sesak napas independen dari efek analgesiknya, oksigen suportif bila terdapat hipoksemia, serta anxiolitik dosis rendah bila komponen kecemasan memperberat persepsi sesak.

3.3 Terapi Non-Farmakologis Suportif

Terapi non-farmakologis memegang peran penting sebagai pelengkap, bukan pengganti, terapi farmakologis dalam perawatan paliatif Obstetri-Ginekologi. Pendekatan ini mencakup dukungan psikososial terstruktur melalui konseling individual maupun kelompok, teknik relaksasi dan mindfulness untuk mengurangi kecemasan dan persepsi nyeri, terapi fisik ringan dan mobilisasi sesuai toleransi untuk mempertahankan fungsi dan mencegah komplikasi imobilisasi, terapi komplementer seperti pijat lembut dan aromaterapi bila diinginkan pasien dan tidak berisiko medis, serta dukungan nutrisi individual yang mempertimbangkan preferensi dan kenyamanan pasien lebih dari sekadar target kalori.

Dukungan spiritual dan keagamaan, sebagaimana dibahas pada Bab 2, juga termasuk dalam ranah terapi non-farmakologis yang memiliki bukti memperbaiki kualitas hidup dan mengurangi distres eksistensial. Pendekatan family-centered care, yang melibatkan keluarga secara aktif dalam perencanaan dan pelaksanaan perawatan, terbukti meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga serta memperbaiki kualitas komunikasi mengenai tujuan perawatan.

Mulai dosis rendah, titrasi bertahap sesuai respons dan efek samping (start low, go slow, namun tetap adekuat).

Selalu sertai laksatif profilaksis sejak awal terapi opioid rutin.

Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyimpanan aman dan risiko penyalahgunaan.

Pertimbangkan rotasi opioid bila terjadi toleransi atau efek samping yang tidak tertoleransi.

Dokumentasikan indikasi, dosis, dan evaluasi efektivitas pada setiap peresepan.

Tangga analgesik WHO tetap menjadi kerangka utama tata laksana nyeri paliatif, dengan fleksibilitas memulai langsung pada opioid kuat untuk nyeri berat.

Prinsip pemberian analgesik: oral bila memungkinkan, terjadwal teratur, individual, dan memperhatikan detail efek samping.

Manajemen mual dan sesak napas bersifat bertahap, dimulai dari identifikasi penyebab yang mendasari.

Opioid dosis rendah efektif meredakan dispnea independen dari efek analgesiknya.

Terapi non-farmakologis melengkapi, bukan menggantikan, terapi farmakologis.

Laksatif profilaksis wajib menyertai setiap inisiasi terapi opioid rutin.

Referensi Bab

1. World Health Organization. WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents. Geneva: WHO; 2018. Tersedia di: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550390

2. Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.

3. Wilcock A, Howard P, Stark Toller C, Droney J, Charlesworth S, editors. Palliative Care Formulary (PCF9). 9th ed. London: Pharmaceutical Press; 2024.

4. Mahler DA. Opioids for refractory dyspnea. Expert Rev Respir Med. 2013;7(2):123-134.

5. Duska LR. Early integration of palliative care in the care of women with advanced epithelial ovarian cancer: the time is now. Front Oncol. 2016;6:83.

• Bagaimana prinsip tangga analgesik WHO diterapkan pada nyeri kanker ginekologi yang persisten?
• Gejala non-nyeri apa yang paling sering dijumpai pada pasien paliatif ginekologi dan bagaimana tata laksananya?

Diskusikan dalam kelompok satu kasus nyeri kanker ginekologi yang sulit dikendalikan, susun rencana tata laksana bertahap sesuai tangga analgesik WHO.